L'amiloïdosi és una família de trastorns en què les proteïnes anòmales, anomenades proteïnes amiloides, es dipositen en diversos teixits. Aquests dipòsits amiloides poden alterar greus el funcionament normal dels òrgans del cos.
En l'amiloïdosi cardíaca, les proteïnes amiloides es dipositen al múscul cardíac. Els dipòsits amiloides fan resistents les parets musculars del cor , que produeixen disfunció diastòlica .
En la disfunció diastòlica, el cor no pot relaxar-se normalment entre els ritmes cardíacs, de manera que s'omple de sang amb menys eficiència. A més, els dipòsits amiloides debiliten la capacitat del múscul cardíac de contractar-se normalment.
Així doncs, amb la amiloïdosi cardíaca, la funció cardíaca es veu afectada tant durant la diastole (la fase de relaxació del batec del cor) i la sístole (la fase de contracció dels batecs del cor) -part de com el cor batega .
Com a conseqüència d'aquests problemes amb la diastole i la systole, la insuficiència cardíaca és freqüent amb l'amiloïdosi cardíaca. A més, les persones amb aquesta afecció tendeixen a desenvolupar una inestabilitat cardiovascular força greu. L'amiloïdosi cardíaca és una afecció molt greu que sol reduir significativament l'esperança de vida.
Què causa l'amiloïdosi?
Diverses condicions poden provocar que les proteïnes amiloides s'acumulin als teixits. Això inclou:
- Amiloïdosi primària. El nom "amiloïdosi primària" es referia inicialment a un tipus d'amiloïdosi en el qual no es podia identificar cap causa subjacent. Avui en dia es coneix l'amiloïdosi primària a causa d'un trastorn de cèl·lules plasmàtiques. (Les cèl·lules plasmàtiques són els glòbuls blancs que produeixen anticossos ). , és una forma de mieloma múltiple . Amb amiloïdosi primària, la proteïna anormal que s'acumula s'anomena "cadena lleugera amiloide" o proteïna AL. Al voltant del 50% de les persones amb amiloïdosi cardíaca tenen amiloïdosi primària, amb dipòsits amiloides tipus AL. Amb aquest tipus d'amiloïdosi cardíaca, generalment també es desenvolupen dipòsits amiloides en els seus ronyons, fetge i intestí.
- Amiloïdosi secundària. L'amiloïdosi secundària es produeix en persones que tenen alguna forma de malaltia inflamatòria crònica, especialment lupus , malaltia inflamatòria intestinal o artritis reumatoide . A causa de la inflamació crònica, els dipòsits de "proteïna amiloide tipus A" (també anomenada proteïna AA) poden arribar a ser excessius. L'amiloïdosi secundària implica majoritariament els ronyons, el fetge, la melsa i els nòduls limfàtics. L'amiloïdosi secundària no sol afectar el cor, però. Només el 5% de l'amiloïdosi cardíaca és causada per dipòsits de proteïna AA.
- Amiloïdosi senil L'amiloïdosi senil pren el seu nom pel fet que gairebé sempre es veu en homes grans, la majoria dels quals tenen més de 70 anys d'edat. En aquesta condició, es produeixen dipòsits excessius d'una proteïna normal, anomenada proteïna TTR, que es produeix en el fetge. En amiloïdosi senil, els dipòsits de proteïnes TTR sovint es troben exclusivament en el cor. L'amiloïdosi senil representa gairebé el 45 per cent dels casos d'amiloïdosi cardíaca.
Símptomes de l'amiloïdosi cardíaca
Com es va esmentar, l'amiloïdosi cardíaca afecta tant el farciment del cor com el bombeig del cor, per la qual cosa no ha de sorprendre la funció cardíaca general tendeix a deteriorar-se significativament.
El resultat més destacat de l'amiloïdosi cardíaca és la insuficiència cardíaca. De fet, els símptomes de la insuficiència cardíaca, principalment marcada per la dispnea i edema significatiu (inflamació), és el que generalment condueix al diagnòstic d'amiloïdosi.
En l'amiloïdosi cardíaca causada per la proteïna AL (amiloïdosi primària), els òrgans abdominals sovint es veuen afectats, a més del cor. Així doncs, aquests individus tendeixen a tenir símptomes gastrointestinals, com pèrdua de gana, sacietat primerenca i pèrdua de pes. A més, els dipòsits de proteïnes AL també solen acumular-se en petits vasos sanguinis, que poden causar hemorràgies, angina o claudicació fàcils (rampes musculars amb esforç).
Les persones amb amiloïdosi cardíaca són especialment propenses al síncope (episodis de pèrdua de consciència). Amb amiloïdosi, el síncope pot ser un signe nefast, ja que tendeix a indicar que la reserva cardiovascular s'ha estès gairebé més enllà dels seus límits. Concretament, les persones amb amiloïdosi que afecten el seu cor i els seus vasos sanguinis no poden recuperar-se de qualsevol esdeveniment que desafiï severament el sistema cardiovascular, fins i tot momentàniament. Aquest esdeveniment pot incloure un episodi vasovagal que podria causar alguns moments de marejos en una altra persona.
Així doncs, quan la mort sobtada es produeix en persones amb amiloïdosi cardíaca, el col·lapse cardiovascular sobtat sol ser la causa.
Això contrasta amb les persones que experimenten mort sobtada d'altres tipus de malalties cardíaques, en les quals l'arítmia cardíaca (especialment la taquicàrdia ventricular o la fibril·lació ventricular ) és gairebé sempre la causa. En conseqüència, la inserció d'un desfibril·lador implantable en persones amb amiloïdosi cardíaca sovint no perllonga la supervivència. Quan la gent amb amiloïdosi cardíaca experimenta el síncope, el risc de mort sobtada en els pròxims mesos és elevat.
Amb amiloïdosi cardíaca, els dipòsits amiloides solen tenir lloc dins del sistema de conducció elèctrica del cor. ( Llegir sobre el sistema de conducció ). En l'amiloïdosi senil, el dipòsit de proteïnes tipus TTR sovint produeix bradicàrdia significativa (ritme cardíac lent) i requereix la implantació d'un marcapassos permanent. Tanmateix, amb bradicàrdia d'amiloïdosi tipus AL és poc freqüent, i normalment no condueix a un marcapassos.
Les persones amb amiloïdosi cardíaca sovint tendeixen a formar coàguls de sang fàcilment, tant en els vasos sanguinis com al cor, donant lloc a un risc molt elevat de vessament cerebral i tromboembolisme .
La neuropatia perifèrica també és un problema freqüent en persones amb AL amiloïdosi.
Com es diagnostica l'amiloïdosi cardíaca?
Els metges han de considerar la possibilitat d'una amiloïdosi cardíaca quan una persona té insuficiència cardíaca per motius inexplicables, especialment si la dispnea i l'edema són els símptomes més destacats.
En una persona amb una insuficiència cardíaca nova, la presència de pressió arterial baixa, un fetge augmentat, neuropatia perifèrica o proteïnes a l'orina també hauria de tenir en compte la possibilitat d'una amiloïdosi cardíaca.
L' electrocardiograma en l'amiloïdosi cardíaca pot mostrar baix voltatge (és a dir, el senyal elèctric és més dèbil del que és habitual), però sol ser l'ecocardiograma que proporciona les millors pistes per al diagnòstic correcte.
L' ecocardiograma mostra sovint l'engrosamiento del múscul cardíaco dels dos ventricles. A més, els dipòsits amiloides solen crear a la imatge de l'eco un aspecte distintiu "brillant" des del múscul cardíac. També es veuen amb freqüència coàguls de sang al cor.
Mentre que l'ecocardiograma sol conduir el camí al diagnòstic, reduir el diagnòstic d'amiloïdosi requereix una biòpsia de teixit que mostra dipòsits amiloides. En persones amb AL amiloïdosi, la biòpsia sovint es pot obtenir a partir de greixos abdominals o d'una biòpsia de medul·la òssia. No obstant això, es necessita una biòpsia cardíaca amb amiloïdosi TTR (i fins i tot amb AL amiloïdosi). Normalment, la biòpsia cardíaca es fa relativament no invasivament, usant una tècnica de catèter.
Com es tracta l'amiloïdosi cardíaca?
En general, l'amiloïdosi cardíaca presenta un mal pronòstic. Tanmateix, en els últims anys s'han desenvolupat nous enfocaments terapèutics per a l'amiloïdosi cardíaca, i les persones amb aquesta condició tenen raons per sentir-se alguna cosa més esperançades del que podrien haver estat fa uns anys.
El tractament de l'amiloïdosi cardíaca es pot considerar en dues parts: el tractament de la insuficiència cardíaca i el tractament de la condició subjacent que produeix dipòsits amiloides.
Tractament de la insuficiència cardíaca
El tractament de la insuficiència cardíaca causada per l'amiloïdosi cardíaca és bastant diferent del tractament de la insuficiència cardíaca causada per altres afeccions. Mentre que els bloquejadors beta i els inhibidors de l'ECA són els pilars bàsics per tractar la majoria de les varietats d'insuficiència cardíaca, aquests fàrmacs (així com els bloquejadors de canals de calci ) poden fer que la insuficiència cardíaca amiloide sigui pitjor. Aquestes limitacions fan que el tractament mèdic de la insuficiència cardíaca sigui un repte important en l'amiloïdosi.
L'ús dels diürètics del bucle , com furosemida (Lasix), és el pilar de la teràpia mèdica en l'amiloïdosi cardíaca. Aquests fàrmacs solen ser bastant eficaços a l'hora de reduir l'edema bastant sever que sovint acompanya aquesta condició, i també pot alleujar substancialment la dispnea (l'altre símptoma comú). Els diürètics de bucles s'utilitzen sovint en dosis elevades, i es poden administrar per via intravenosa si és necessari.
Els bloquejadors Beta no s'han d'utilitzar en amiloïdosi cardíaca. La capacitat de bombament del cor està molt limitada en aquesta condició i, alhora, el cor no pot omplir-se de sang amb molta eficiència. Com a resultat, un augment del ritme cardíac és necessari per mantenir un rendiment cardíac adequat en l'amiloïdosi cardíaca. Això significa que els bloquejadors beta, al frenar la freqüència cardíaca, poden causar una descompensació sobtada en aquestes persones. Els bloquejadors de calci també poden disminuir la freqüència cardíaca i també s'han d'evitar.
En persones amb amiloïdosi tipus AL, els inhibidors de ACE poden produir una reducció profunda (i possiblement mortal) de la pressió arterial, possiblement perquè els dipòsits d'amiloides en els nervis perifèrics eviten que el sistema vascular compensi la caiguda de la pressió que sovint provoquen els inhibidors de l'ECA. Aquesta caiguda greu de la pressió arterial generalment no es veu en persones amb amiloïdosi TTR, i en aquests individus es pot provar cautelosament els inhibidors de l'ECA.
El trasplantament cardíac no és una opció per a persones amb amiloïdosi tipus AL, ja que generalment tenen una malaltia significativa en diversos altres òrgans. Tot i que les persones amb amiloïdosi tipus TTR solen tenir una malaltia limitada al cor, solen ser massa velles per ser considerades candidates adequades per al trasplantament cardíac. El trasplantament pot ser una opció per a la persona més jove poc freqüent que té amiloïdosi cardíaca tipus TTR.
Tractament del trastorn que causa amiloïdosi
Amiloïdosi primària, tipus AL. Aquest tipus d'amiloïdosi sol produir-se per un clon anormal de cèl·lules plasmàtiques que fabrica grans quantitats d'amiloide tipus AL. En conseqüència, en els darrers anys s'han desenvolupat els règims quimioterapèutics per intentar matar el clon anormal de les cèl·lules. El melphalan d'alta dosi seguit de trasplantament de medul·la òssia és el tractament més recomanat. Malauradament, les persones amb amiloïdosi d'AL que tenen implicacions cardíaques sovint no són prou saludables per tolerar aquest tipus de teràpia agressiva. No obstant això, es poden utilitzar altres règims de quimioteràpia en aquests individus i, almenys, es dóna una resposta parcial en la majoria d'ells. Si l'amiloïdosi d'AL es pot diagnosticar i tractar abans que es faci extensiva, un resultat millorat és molt més probable.
Amiloïdosi secundària. Només una petita minoria de persones amb amiloïdosi cardíaca té aquesta condició. Tanmateix, el tractament agressiu del trastorn inflamatori subjacent pot frenar la progressió de l'amiloïdosi.
Amiloïdosi senil. En persones amb amiloïdosi cardíaca provocada per amiloide TTR, l'excés de proteïna es fabrica en el fetge. Resulta que l'amiloïdosi tipus TTR és de dos tipus. En un d'aquests tipus, una varietat rara que es veu en les persones més joves, el trasplantament hepàtic elimina la font de la proteïna amiloide tipus TRR i atura la progressió de l'amiloïdosi. Malauradament, en persones majors que tenen l'amiloïdosi TTR tipus senil més típica, el trasplantament hepàtic no afecta la progressió de la malaltia.
S'estan investigant fàrmacs destinats a "estabilitzar" la proteïna TTR perquè no s'acumuli com a dipòsits amiloides. Tanmateix, és massa aviat per saber si aquests fàrmacs milloraran substancialment el resultat de l'amiloïdosi cardíaca tipus TTR.
Linia inferior
L'amiloïdosi cardíaca és una condició molt greu que causa símptomes significatius i redueix la longevitat. Diverses condicions subyacentes poden produir amiloïdosi, i el tractament òptim -i en certa mesura el pronòstic- varia amb el tipus de proteïna amiloide que es diposita en els teixits.
Malgrat aquests greus fets, s'està produint un progrés substancial en la comprensió dels diferents tipus d'amiloïdosi cardíaca i en l'eliminació d'estratègies de tractament òptimes per a cadascuna d'elles.
> Fonts:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Trasplantament combinat del fetge cardíac: una experiència de centre únic. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Malalties amiloides del cor: avaluació, diagnòstic i remissió. Cor 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. Implantació profilàctica del cardioversor-desfibril·lador en pacients amb amiloïdosi cardíaca severa i alt risc per a la mort cardíaca sobtada. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. Estudi europeu de col · laboració sobre els resultats del tractament en 346 pacients amb estadis cardíacs III AL Amiloidosi. Sang 2013; 121: 3420.