L'hepatitis C és una malaltia infecciosa que afecta el fetge, que es transmet pel virus de l'hepatitis C (VHC) i és una de les principals causes d'hospitalització i mort entre les persones amb VIH.
L'Associació Americana per a l'Estudi de les Malalties del Fetge (AASLD) informa que l'hepatitis viral -que inclou l'hepatitis A, B i C- és avui la primera causa de mort al món, amb la pèrdua de la vida superior a la de la sida , la tuberculosi i la malària .
Actualment no hi ha cap vacuna per a l'hepatitis C.
Coinfecció pel VIH / HCV
La prevalença de coinfecció del VIH / HCV va variar segons l'estudi, però la investigació suggereix que la taxa d'infecció pel VHC entre les persones amb VIH és tan alta com el 30% als Estats Units i Europa. A nivell mundial, la càrrega general de VIH / VHC és de 4 a 5 milions de persones, o entre el 10 i el 15 per cent de la població de VIH.
Els usuaris d'estupefaents (IDU) tenen el major risc per a la coinfecció del VIH / HCV, amb una prevalença de 82 a 93%. Per contra, la coinfecció a través de la transmissió sexual és al voltant del 9 per cent.
Tot i que els homes que tenen relacions sexuals amb homes (MSM) no tenen un risc creixent d'infecció pel VHC, el risc pot augmentar fins al 23% en MSM amb comportaments d'alt risc, com ara múltiples socis sexuals, sexe grupal o fins i tot, les drogues compartides preses nasalment o anormalment.
Les persones coinfectades generalment tenen major càrrega viral del VHC que les seves contrapartides monoinfectades, la qual cosa dóna com a resultat una progressió accelerada a la fibrosi , cirrosi i carcinoma hepatocel·lular (el tipus més comú de càncer de fetge).
D'altra banda, les persones coinfectades tenen un triple risc major d'hepatotoxicidad associada a antiretroviral (toxicitat hepàtica) que aquells amb VIH sols.
Aquestes xifres demostren la necessitat d'una major identificació del VHC entre les persones amb VIH, així com tractaments més eficaços per a una clara infecció pel VHC o, com a mínim, per la progressió de la malaltia lenta.
Quan començar el tractament
Quan començar el VHC pot ser un problema complicat. En termes generals, el tractament amb VHC s'indica en individus amb anomalies del fetge associades a HCV. El Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units (DHHS) actualment recomana que s'iniciï el tractament amb HCV en pacients coinfectades que tinguin fibrosi significativa i tinguin un risc més alt per al desenvolupament de la cirrosi.
Degut al potencial significatiu dels efectes secundaris de fàrmacs, al costat del fet que el tractament no garanteix totalment l'eliminació del VHC, la decisió de tractar es basa principalment en la disponibilitat del pacient, així com l'avaluació dels indicadors pronòstics per a l'èxit del tractament (per exemple, el genotip HCV , HCV càrrega viral ).
Tanmateix, és important tenir en compte que els fàrmacs de VHC que milloren cada cop més redueixen ràpidament els obstacles al tractament, amb els beneficis de la teràpia superiors a les conseqüències potencials.
El DHHS també recomana l'ús de teràpia antiretroviral combinada (ART) en totes les persones coinfectades independentment del recompte de CD4 , que ha demostrat que frena la progressió de la malaltia associada amb el VHC. A més:
- Per a persones amb baix recompte de CD4 (menys de 200 cèl·lules / ml), el tractament amb HCV s'ha de retardar fins que augmenti el CD4. La selecció de medicaments antiretrovirals està totalment continguda en les interaccions potencials de medicaments, així com en la superposició de toxicitats. (La principal preocupació és que algunes de les drogues utilitzades en el tractament de l'HCV es metabolitzen en les mateixes vies que alguns antiretrovirals, reduint l'eficàcia del fàrmac dels dos, mentre que augmenta el risc d'efectes secundaris).
- Per als individus que ja estan en ART, s'ha de tenir en compte la revisió del tractament per minimitzar els efectes secundaris probables, amb els beneficis de canviar de nou les preocupacions sobre el potencial desenvolupament de la resistència als medicaments contra el VIH .
- Per als individus no tractats amb recompte de CD4 de més de 500 cèl·lules / ml, els metges poden optar per retardar l'ART fins a completar el tractament amb HCV.
Descripció general de les opcions de medicació HCV
La columna vertebral del tractament amb HCV ha estat durant molt de temps la combinació d' interferó alpha pegilat (o PEG-IFN) i ribavirina . PEG-IFN és una combinació de tres antivirals que produeixen cèl·lules per produir una gran quantitat d'enzims capaços de matar tant el virus com les cèl·lules hostes infectades.
Ribavirin, un altre agent antiviral, interfereix amb el metabolisme d'ARN necessari per a la seva replicació viral.
Els antivirals directes més actius (DAA) són cada vegada més capaces de tractar una varietat de genotips d'hepatitis C sense l'ús de PEG-INF i, en molts casos, ribavirina. En fer-ho, els efectes secundaris associats amb la teràpia del VHC es redueixen considerablement, igual que la durada del tractament.
Entre les DAA actualment aprovades que s'utilitzen en el tractament de la infecció crònica per hepatitis C (per ordre de l'aprovació de la FDA):
| Drogues | Aprovat per | Prescrit amb | Dosificació | Durada |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotips 1, 2, 3, 4, 5 i 6 amb el nostre sense cirrosi | ribavirina en casos de cirrosi descompensada i sense ribavirina en tots els altres casos | una tableta diària amb o sense menjar | 12-16 setmanes |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotips 1 i 4 amb o sense cirrosi | ribavirina o sense ribavirina, depenent del genotip i la història del tractament | una tableta diària amb o sense menjar | 12-16 setmanes |
| Daklinza (daclatasvir) | genotips 3 sense cirrosi | Sovaldi (sofosbuvir) | una tableta diària amb menjar | 12 setmanes |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotips 4 sense cirrosi | ribavirina | dues pastilles diàries amb menjar | 12 setmanes |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-empaquetat amb dasabuvir) | genotips 1 amb o sense cirrosi | ribavirina o pres per si sol, indicat | dues pastilles d'ombitasvir + paritaprevir + ritonavir preses una vegada al dia amb els aliments, a més d'una tableta de dasabuvir presa dos cops al dia amb els aliments | 12-24 setmanes |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotip 1 amb o sense cirrosi | pres per si sol | una tableta diària amb o sense menjar | 12-24 setmanes |
| Sovaldi (sofosbuvir) | Els genotips 1, 2, 3 i 4 amb cirrosi, incloent aquells amb cirrosi o carcinoma hepatocel·lular (HCC) | peginterferón + ribavirina, ribavirina sola o Olysio (simeprevir) amb o sense ribavirina, indicada | una tableta diària amb o sense menjar | 12-24 setmanes |
| Olysio (simeprevir) | genotip 1 amb o sense cirrosi | peginterferon + ribavirin o Sovaldi (sofosbuvir), indicat | una càpsula diària amb menjar | 24-48 setmanes |
Efectes secundaris comuns
Una de les principals preocupacions sobre el tractament de la coinfecció del VIH / HCV és l'efecte secundari potencial que es pot produir com a conseqüència de la teràpia. Tot i que la introducció de fàrmacs de nova generació ha transformat el tractament de la infecció pel VHC, no hi ha cap subestimació dels reptes als quals s'enfronten alguns pacients.
Per a les persones que inicien la teràpia per primera vegada, els efectes secundaris més freqüents de la teràpia del VHC (que es produeixen almenys en un 5% dels casos) són:
- Epclusa: fatiga, mal de cap
- Zepatier : fatiga, mal de cap, nàusees
- Daklinza : fatiga, mal de cap, nàusees, diarrea
- Technivie : debilitat física, fatiga, nàusees, insomni
- Viekira Pak : fatiga, nàusees, pruïja la pell, reacció cutània, insomni, debilitat, fatiga
- Harvoni : fatiga, mal de cap
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fatiga, insomni, nàusees, mal de cap, anèmia
- Sovaldi + ribavirin: fatiga, mal de cap
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: erupció cutània, pruïja la pell, nàusees, dolor muscular, falta d'alè
Encara que molts dels efectes secundaris són transitoris, es resolen en una setmana o dues d'inici, alguns símptomes poden prolongar-se i pronunciar-se (particularment en les teràpies basades en PEG / INF). Parleu amb el vostre metge immediatament si els símptomes són relatius i / o persistents.
Abans d'iniciar la teràpia del VHC
Comprendre i anticipar possibles efectes secundaris és clau per individualitzar la teràpia i aconseguir objectius de tractament òptims. La càrrega de la píndola, els horaris de dosificació i els canvis dietètics (és a dir, l'augment de la ingesta de greixos per a aquells amb dietes baixes en greixos) són alguns dels problemes que cal abordar per garantir millor la preparació dels pacients.
I encara que la selecció de fàrmacs es consideri clau per a l'èxit del tractament, també ho és l'adherència al fàrmac . Es relaciona no només amb millors resultats, sinó que en molts casos redueix la incidència i la gravetat dels efectes secundaris. L'adherència subóptima és, de fet, tant un factor de la probabilitat de fracàs del tractament com els esdeveniments de tractament adversos.
Trasplantaments hepàtics
La cirrosi a causa de la infecció crònica del VHC és un indicador avançat per als trasplantaments hepàtics als Estats Units, Europa i Japó, tot i que el virus es repeteix en un 70% dels receptors de trasplantaments en un termini de tres anys. A més, la infecció de l'empelt en si mateix pot provocar entre un 10-30% dels pacients que desenvolupen cirrosis en un període de cinc anys.
En individus que requereixen un trasplantament hepàtic, la iniciació del tractament triple del VHC pot reduir significativament el risc de pèrdua d'empelt en un 30%.
Malgrat els riscos associatius, és important tenir en compte que la taxa de supervivència del pacient és comparable a la resta d'indicacions per als trasplantaments hepàtics, amb taxes de supervivència postoperatòria d'entre el 68% i el 84% en els primers cinc anys.
És probable que els medicaments HCV de nova generació puguin avançar aquests resultats, alhora que s'allunyen els alts efectes secundaris relacionats amb el tractament.
> Fonts:
> Associació Americana per a l'Estudi de la Malaltia del Fetge (AASLD). "Avaluació de la càrrega global i regional de la malaltia hepàtica". Washington, DC Comunicat de premsa emès el 3 de novembre de 2013.
> Rotman, Y. i Liang, T. "Coinfecció amb Virus de l'Hepatitis C i Virus d'Immunodeficiència Humana: Resultats Virològics, Immunològics i Clíniques". Revista de Virologia. Agost de 2009; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, M .; Brown, D .; Bhagani, S .; et al. "Recent epidèmia de virus de l'hepatitis C aguda en homes VIH-positius que tenen relacions sexuals amb homes lligats a comportaments sexuals d'alt risc ". SIDA. 11 de maig de 2007; 21 (8): 983-991.
> Sulkowski, M. i Benhamou, Y. "Problemes terapèutics en pacients coinfectats amb VIH / HCV". Diari d'hepatitis viral. 1 de juny de 2007; 14 (6): 371-388.
> Ghany, M .; Strader, D .; Thomas, D; i Seeff, L. "Diagnòstic, gestió i tractament de l'hepatitis C: una actualització". Hepatologia. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA. "Directrius per a l'ús d'agents antiretrovirals en infants i adolescents infectats pel VIH-1". Washington, DC; 27 de març de 2012.
> Alcorn, K. "La teràpia trifàsica amb HCV presenta un risc elevat d'esdeveniments adversos greus per a persones amb cirrosi". NAM / AIDSMAP. 30 d'abril de 2013.
> Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA). "La FDA aprova Technivie > per al tractament del genotip d'hepatitis C crònica 4." Silver Spring, Maryland; > premsa > llançament emès el 24 de juliol de 2015.
> Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA). "La FDA aprova Viekira Pak per tractar l'hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > premsa > llançament emès el 19 de desembre de 2014.
> Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA). "La FDA aprova > nou > tractament per al virus de l'hepatitis C". Silver Springs, Maryland; > premsa > llançament emès el 22 de novembre de 2013.
> Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA). "La FDA aprova la primera combinació de fàrmacs per tractar l'hepatitis C." Silver Spring, Maryland; > premsa > llançament emès el 10 d'octubre de 2014.
> Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA). "Olysio (simeprevir) per al tractament del VHC crònic en teràpia antiviral combinada". Silver Springs, Maryland. Nota de premsa emesa el 22 de novembre de 2013.
> Manns, M. i Cornberg, M. "Sofosbuvir: la clau final del taüt per a l'hepatitis C?" Lancet. 15 de març de 2013; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Goulis, jo; Papanikolaou, V .; et al. "Trasplantament de VIH i fetge". Hipòcrates. Octubre-desembre de 2009; 13 (4): 211-215.
> Sulkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et al. "Sovaldi i > Ribivirin > per a l'hepatitis C en pacients amb cofecció d'hepatitis C".