Si esteu intentant triar el vostre propi pla de salut o comparar els plans d'assegurança mèdica als Estats Units, heu d'entendre el sistema de nivell de metall. La Llei d'Assistència Accesible estandarditza com es valoren els plans de salut. Des del 2014, tots els nous plans de salut individuals i petits han hagut d'encaixar en una de les quatre categories: bronze, plata, or o platí (hi ha una excepció per als plans catastròfics venuts en el mercat individual ).
El nivell de metall indica el valor actuarial del pla de salut. És una manera senzilla de comparar el valor d'un pla de salut amb l'altre, de manera que pugueu indicar quin pla us dóna el major benefici possible. Tots els plans de salut del mateix nivell de metall tenen aproximadament el mateix valor actuarial, tot i que poden variar en alguns punts percentuals.
Què significa el valor actuarial?
El valor actuarial d'un pla us indica quin percentatge de costos d'assistència sanitària es preveu que el pla d'assegurança mèdica pagui pels seus beneficiaris. S'espera que un pla amb un valor actuarial del 60 per cent pagui aproximadament el 60 per cent dels costos d'assistència sanitària dels seus beneficiaris. Els beneficiaris del pla pagaran l'altre 40 per cent dels costos d'assistència sanitària en forma de deduïbles , coseguro i copagaments .
El valor actuarial es calcula per al pla de salut en general (basat en una "població estàndard" projectada) no per als membres individuals.
Així, de mitjana, en tots els subscriptors del pla de salut, el valor actuarial descriu el percentatge de les despeses sanitàries que pagarà el pla. Tanmateix, el percentatge de les despeses sanitàries que paga el pla variarà en funció de com utilitzeu la vostra assegurança mèdica.
Exemples
Per exemple, diguem que el vostre pla de salut té un valor actuarial del 80 per cent, el que significa que és un pla d'or.
Si només fa servir la vostra assegurança de salut un cop tot l'any, potser per visitar una clínica d'atenció urgent per a un cas de la grip, és possible que el seu pla de salut no pagui res en absolut en relació amb les despeses d'atenció mèdica durant aquest any. Si no haguéssiu complert el deduïble aquest any, probablement acabi pagant la factura d'atenció urgent. Els diners que vau pagar serien acreditats pel deduïble. En aquest cas, el seu pla de salut, sens dubte, no va pagar el 80 per cent de les despeses de salut. Heu pagat el 100 per cent de les vostres pròpies despeses sanitàries.
Tanmateix, en tota la pertinença al pla, casos individuals com l'exemple anterior es compensaran en casos en què el pla de salut pagui la gran majoria dels comptes totals d'un membre. Per exemple, una persona diagnosticada de càncer i que acaba amb $ 400,000 en comptes mèdiques de l'any només pagarà com a màxim 7.350 dòlars per a la cura de la xarxa el 2018 . El pla d'assegurança de salut pagarà la resta, que ascendirà a més del 98 per cent de la factura.
I alguns membres que no es emmalalteixen durant tot l'any es beneficiaran del fet que els plans complets d'ACA paguin el 100 per cent de la factura per serveis de prevenció, com ara exàmens físics anuals i control de la natalitat.
Aquelles persones no pagaven res a les seves pròpies despeses d'assistència sanitària aquest any.
Quan es finalitzin les despeses de tots els subscriptors del pla al final de l'any, un pla amb un valor actarial del 80 per cent haurà pagat aproximadament el 80 per cent de les despeses sanitàries de tots els seus beneficiaris.
Els càlculs de valor actuarial no inclouen les primes d' assegurança mèdica ni les coses que el pla de salut no cobreix. Per exemple, si la seva assegurança mèdica no cobreix la cirurgia de pèrdua de pes, el cost de la cirurgia de pèrdua de pes no s'inclouria quan es produeixi el valor del pla de salut.
Com es relacionen els valors de metall amb el valor?
- Els plans de salut de nivell de bronze tenen un valor aproximat del 60 per cent
- Els plans de salut de nivell de plata tenen un valor aproximat del 70 per cent
- Els plans de salut de nivell d'or tenen un valor aproximat del 80 per cent
- Els plans de salut de nivell Platinum tenen un valor aproximat del 90 per cent
Mitjançant l'ús del sistema de nivell de metall, les persones que no entenen exactament com funcionen els valors actuarials encara entenen de manera intuïtiva que un pla de nivell d'or proporciona més beneficis que un pla de nivell de bronze (com es descriu a continuació, persones amb ingressos modestos que seleccionen un el pla de plata podria acabar obtenint beneficis a nivell d'or o platí, com a conseqüència d' un subsidi d'ACA que redueix els costos de butxaca ).
He de triar bronze, plata, or o platí?
Base la vostra elecció en el nivell de metall en un saldo de quant està disposat a pagar les primes amb la quantitat de cobertura que necessiteu. Els plans de major valor tenen primes més altes, però paguen un percentatge més alt de les despeses d'atenció mèdica que els plans de menor cost i de menor valor.
Cadascun dels següents articles inclou seccions sobre qui ha de considerar i qui ha d'evitar aquest nivell particular de metall. Si trieu un pla de salut, un cop determinat el nivell de metall del pla, assegureu-vos que no esteu a la llista de persones que han d'evitar aquest nivell.
- Pla de bronze: què és?
- Pla de plata: què és?
- Pla d'or: què és?
- Pla de platí: què és? (tingueu en compte que moltes àrees no tenen plans de platí disponibles)
La vostra elegibilitat per a subvencions governamentals pot influir en la vostra elecció de metalls. Si és apte per a un subsidi públic per compartir els costos (també conegut com la reducció de l'ús de costos o la RSE) per ajudar-vos a pagar els vostres deduïbles, copagaments i coseguros, no obtindreu el subsidi si no compreu pla de salut de nivell platejat amb l' intercanvi d'assegurança mèdica del vostre estat. Per obtenir més informació sobre els subsidis, llegiu " Puc obtenir ajuda per pagar un segur de salut? "
Si vostè és elegible per obtenir un subsidi per compartir costos i comprar un pla de plata, podria acabar obtenint cobertura equivalent a un pla d'or o platí, pel preu d'un pla de plata. Per tant, és important prestar atenció als detalls de cada pla que estigui disponible, en lloc de suposar que un nivell de metall serà una millor opció que els altres.
I en un altre toc contrarintuitiu, les primes dels plans d'or en algunes àrees, per a alguns inscrits, són en realitat inferiors a les primes dels plans de plata, a partir de 2018. Això és degut a que l'Administració Trump va deixar de reemborsar a les companyies d'assegurances pel cost de la RSE a la tarda 2017 i les asseguradores de la majoria dels estats van afegir el cost de la RSC a les primes del pla de plata. Això va donar lloc a subvencions premium molt més grans en algunes àrees, i preus de nivell de metall que no segueixen els patrons previstos (és a dir, cobrint millor els costos més cars). Podeu llegir més sobre com funciona aquí , però el punt de partida és que si obteniu un subsidi superior, podeu trobar que un pla d'or és menys costós que un pla de plata, i podeu trobar que un pla de bronze és molt econòmic.
Si tots els plans en un nivell determinat són el mateix valor, per què no només trieu el més barat?
Encara que tots els plans d'un nivell determinat tindran el mateix valor actuarial, es diferenciaran d'altres maneres. Tingueu en compte aquestes diferències a l'hora d'escollir un pla; seleccioneu un pla que funcioni bé per a la vostra situació.
Per exemple, un pla d'or podria tenir un deduïble de 1.500 dòlars i coseguro del 15 per cent. Un altre pla d'or podria tenir un marge deduïble baix amb majors coassegurances i copays de prescripció. Si no podeu permetre's pagar el deduïble més gran abans de començar la vostra assegurança mèdica, podeu triar el pla amb el deduïble més baix encara que tingui primes lleugerament superiors. Ja sabeu que el valor actuarial de tots els plans d'or és més o menys el mateix, de manera que la vostra elecció es realitza en funció de com vulgueu utilitzar l'assegurança en comptes de quant valgui la pena.
Altres punts de comparació inclouen la xarxa del pla de salut. El metge està dins de la xarxa amb tots els plans de salut que està comparant? La xarxa de proveïdors de cada pla és prou gran per oferir-vos una selecció de proveïdors si decideix que no t'agrada un metge o hospital en particular i vols canviar a un altre?
Els formularis de medicaments amb recepta (llistes de medicaments inclosos) també variaran d'un assegurador a un altre. Per tant, potser observeu tres plans de plata diferents, però només un d'ells cobreix un medicament en particular que està prenent.
Un pla li ofereix més llibertat d'elecció que un altre? Normalment, les HMO no paguen per la cura que obtingueu fora de la xarxa . Tanmateix, els PPO pagaran per l'atenció fora de la xarxa, però a un ritme menor que si s'hagués quedat a la xarxa. Les PPO no estan disponibles en tots els àmbits, però quan estan disponibles, solen estar entre les opcions més cares. Està disposat a pagar primes més altes per un pla que li permeti tenir cura fora de la xarxa si ho desitja? O prefereixes renunciar a aquesta llibertat d'elecció, però pagues primes més baixes?
Les puntuacions de qualitat d'un pla són molt millors que per a un pla competitiu? Les primes d'un pla són significativament més baixes que els plans competitius amb puntuacions de qualitat similars?
Si teniu previst utilitzar la vostra assegurança mèdica molt, compara els màxims càrrecs dels plans. Si un pla té un màxim de butxaca significativament inferior a la dels altres plans del mateix nivell, és possible que estalviareu diners escollint el pla amb el màxim de la butxaca inferior. Trobareu més informació sobre com funciona aquesta tècnica a " Com estalviar en assegurança mèdica si arribeu al màxim de la butxaca ".
> Fonts:
> Registre Federal, Centres de Serveis de Medicaid i Medicaid, Departament de Salut i Serveis Humans. Llei de protecció i atenció mèdica; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018; Modificacions als períodes especials d'inscripció i al programa del pla d'operació i orientació al consumidor. 22 de desembre de 2016.