Els asteriscs que acompanyen la prohibició de la vida i els límits de beneficis anuals
Una de les proteccions del consumidor en la Llei d'assistència econòmica és la prohibició dels màxims anuals i de beneficis per a la vida. Els màxims de prestació de vida ja no són permesos, fins i tot en plans extraterrestres. Els límits de beneficis anuals, però no de per vida, encara es poden aplicar als plans individuals abonats, però no als plans de grup.
Això significa que els consumidors ja no estan en risc de trobar-se en necessitat d'un tractament per al càncer amb un pla de salut que té un límit de prestació de vida de $ 300,000.
I les persones amb condicions mèdiques cròniques i complexes ja no estan en perill de ser expulsades del seu pla quan les seves factures mèdiques totals arriben a un determinat llindar.
Però hi ha algunes advertències que són importants per entendre.
Beneficis bàsics per a la salut
Quan es va escriure l'ACA, els legisladors van determinar que hi havia deu tipus d'atenció que es consideraven essencials. Els han etiquetat com a beneficis essencials per a la salut, i tots els plans de grup individual i petit amb dates efectives de gener de 2014 o posteriors han d'incloure cobertura per a ells (la pediatria dental és un dels beneficis bàsics per a la salut, però les regles són diferents per a la cobertura dental pediàtrica).
La limitació de la vida i els beneficis anuals màxims només s'aplica als beneficis essencials per a la salut. Per descomptat, pràcticament totes les atencions mèdicament necessàries es troben sota el paraigua dels beneficis essencials per a la salut, ja que algunes de les categories són bastant àmplies (per exemple, l'atenció ambulatòria és un dels beneficis bàsics per a la salut, i la cura de l'internament és un altre).
Però, com a exemple, els serveis dentals per a adults no es consideren un benefici bàsic per a la salut en virtut de l'ACA. És molt estrany trobar un pla de salut que inclogui una cobertura dental per a adults integrada, però existeixen. Tanmateix, aquests plans poden posar un límit en beneficis anuals i de per vida per als serveis dentals adults, ja que aquest no és un dels beneficis essencials per a la salut.
Xarxa importa
La prohibició de la ACA dels límits de la vida i els beneficis anuals s'aplica tant a la xarxa com a fora de la xarxa. Però els plans de salut no són necessaris per cobrir l'atenció fora de la xarxa. Si ho fan, no poden imposar un límit de dòlar en els beneficis anuals o de per vida.
Les HMO generalment només cobreixen l'atenció rebuda dels proveïdors de la xarxa, excepte en el cas d'una emergència que es produeix fora de l'àrea de servei del pla o quan la instal·lació d'emergència més propera no forma part de la xarxa de l'HMO. Però per a les cures no urgents rebudes fora de la xarxa d'HMO, el pacient generalment serà responsable de tot el projecte de llei.
Els plans de PPO solen cobrir l'atenció fora de la xarxa, però amb un límit màxim de deduïble i màxim de butxaca per al pacient. El límit de $ 6,850 de l'ACA en els costos de butxaca del 2016 només s'aplica a l'atenció a la xarxa; els pacients que opten per sortir de la xarxa o usen sense adonar-se'n a un proveïdor que no sigui de la xarxa poden acabar amb costos de càrrega molt més elevats. També es fa més comú que els plans de PPO tinguin una exposició il·limitada de butxaca per al tractament rebut fora de la xarxa del pla. Però si el pla cobreix l'atenció fora de la xarxa per a beneficis essencials per a la salut, no pot imposar un màxim de vida o benefici anual.
Tingueu en compte que és important comprendre la distinció entre els límits de beneficis i els límits de butxaca; un límit de beneficis és l'import màxim que l'empresa asseguradora pagarà, i això ja no es permetrà. El límit màxim de la butxaca és el que el pacient hauria de pagar durant un any determinat, independentment de l'alt rendiment de les seves reclamacions; això és el que té un límit de 6.850 dòlars el 2016 per a la cura de la xarxa per a beneficis essencials per a la salut (el límit serà de 7.150 dòlars el 2017, tingueu en compte que aquest és el màxim permès, els plans poden tenir uns límits molt més baixos que els de la butxaca).
Encara hi pot haver límits, que simplement no poden ser en dòlars
La prohibició de l'ACA dels límits de la vida i els beneficis anuals per a beneficis bàsics per a la salut s'aplica als límits que s'estableixen en termes de dòlars.
Per tant, els plans de salut ja no poden tenir un límit de beneficis de $ 3,000,000, per exemple, o un límit de benefici anual de 500.000 dòlars.
Però els plans de salut encara poden fer-ho i fer-hi altres límits quant a la cura que cobriran. Per exemple, un pla pot afirmar que proporcionarà 20 visites de teràpia física per any, o 60 dies d'infermeria especialitzada per any. Encara que l'atenció en qüestió caigui en una de les designacions essencials de beneficis per a la salut, els operadors poden limitar la cobertura. Ells simplement no poden fer-ho amb un límit que es diu en dòlars. Per tant, no podrien dir que només pot tenir un valor de $ 2,000 en teràpia física durant un any, malgrat que poden dir que només poden tenir 20 visites cobertes a un fisioterapeuta durant l'any.
Fonts:
Registre federal, PPACA - Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2017. Consultat el 14/05/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Institut de Política Sanitària i Associació Dental Americana, Més Opcions de Beneficis Dentals en Mercats d'Assegurança Sanitària 2015. Consultat el 19/01/2016.