Els mandats de prestacions sanitàries són polèmics
Els beneficis obligatoris (també coneguts com a "beneficis d'assegurança mèdica obligatoris" i "mandats") són els beneficis que es requereixen per cobrir el tractament de les condicions de salut específiques, determinats tipus de proveïdors d'assistència sanitària i algunes categories de persones dependents, com ara els nens destinats a la seva adopció. Una gran quantitat de beneficis per a la cura de la salut estan obligats per la llei estatal, la llei federal o, en alguns casos, ambdós.
Entre el govern federal i els estats, hi ha milers de mandats d'assegurança mèdica.
Encara que els mandats continuen afegint-se com requisits d'assegurança mèdica, són controvertits. Els defensors del pacient afirmen que els mandats ajuden a assegurar una protecció adequada de l'assegurança de salut mentre que altres (especialment les companyies d'assegurances de salut) es queixen que els mandats augmenten el cost de l'assistència sanitària i l'assegurança mèdica.
Lleis de beneficis de l'assegurança sanitària obligatòria
Les lleis d'assegurança mèdica ordenades aprovades a nivell federal o estatal normalment entren en una de les tres categories:
- Un requisit que els plans de salut cobreixen diversos serveis o tractaments sanitaris, com ara el tractament contra l'abús de substàncies, l'anticoncepció, la fecundació in vitro, els serveis de maternitat, els medicaments receptats i el cessament del tabac.
- Un requisit que els plans de salut inclouen cobertura per al tractament per proveïdors que no siguin metges, com ara acupunturistes, quiropràctics, comissarias d'infermeria, terapeutes ocupacionals i treballadors socials.
- Un requisit que els plans de salut cobreixen els dependents i altres persones relacionades, com ara nens adoptats, estudiants dependents, néts i socis domèstics.
Les lleis de beneficis obligatoris s'apliquen amb més freqüència a la cobertura d'assegurança mèdica que ofereixen els empresaris i l'assegurança de salut privada adquirits per persones físiques, ja sigui a través dels intercanvis d'assegurances de salut o fora de bescanvi .
Però també hi ha mandats que s'apliquen a Medicare i Medicaid / CHIP .
Assegurança d'assegurança obligatòria i el cost de l'assegurança mèdica
La majoria de la gent, ja sigui a favor o en contra dels mandats, accepta que els beneficis de salut obligatoris incrementen les primes d'assegurança mèdica. Depenent del benefici obligatori i de com es defineixi aquest benefici, l'augment del cost d'una prima mensual pot augmentar des de menys de l'1% a més del 5%.
Tractar d'esbrinar com un benefici obligatori afectarà una prima d'assegurança és molt complicat. Les lleis del mandat difereixen d'un estat a un altre i fins i tot pel mateix mandat, les regles i els reglaments poden variar.
Per exemple, la majoria dels estats tenen una cobertura obligatòria per als quiropràctics, però el nombre de visites permeses pot variar d'un estat a un altre. Un estat pot limitar el nombre de visites de quiropràctics a quatre cada any, mentre que un altre estat pot permetre rebre fins a 12 visites de quiropràctic cada any. Atès que els serveis de quiropràctics poden ser costosos, l'impacte en les primes d'assegurança mèdica pot ser major a l'estat amb el benefici més generós.
Un altre exemple és la cobertura d'infertilitat, que no es requereix segons la llei federal, però és requerida per diversos estats. A través d'aquests estats, hi ha una gran variació pel que fa al tractament que s'ha de cobrir en infertilitat, el que significa que l'impacte en les primes difereix significativament d'un estat a un altre.
Addicionalment, la manca de mandats també podria augmentar el cost de les primes d'assegurança sanitària i de salut. Si algú que té un problema mèdic no té cura mèdica necessària perquè no està coberta per la seva assegurança, pot arribar a ser més malalt i necessitar serveis més cars en el futur. Un exemple d'això és el fet que l'atenció dental per a adults no és un dels beneficis essencials de salut que es requereix en virtut de l'ACA, ni l'atenció dental per a adults és necessari cobrir-se amb Medicaid (alguns estats inclouen cobertura dental en els seus programes de Medicaid, mentre que altres no 't). La manca d'accés resultant a l'atenció dental assequible pot ocasionar greus complicacions a llarg termini.
Beneficis federals de salut obligatoris
La llei federal inclou una sèrie de mandats relacionats amb l'assegurança:
Beneficis essencials per a la salut de l'ACA (EHB).
La Llei d'Assistència Econòmica Acceptable va ser un canvi històric en termes de beneficis de salut obligatoris, creant un pis universal en termes dels beneficis essencials per a la salut que s'han d'incloure en cada nou pla de salut individual i petit grup en cada estat. L'obligació d'incloure EHB s'aplica a tots els plans de grup individuals i petits amb dates efectives de l'1 de gener de 2014 o posterior. La llista d'EHB inclou:
- Serveis ambulatoris (atenció ambulatori)
- Serveis d'emergència
- Hospitalització (atenció hospitalària)
- Maternitat i cura del nounat
- Serveis de salut mental i trastorns d'ús de substàncies
- Medicaments amb recepta
- Serveis i dispositius rehabilitadors i habilitatius
- Serveis de laboratori
- L'atenció preventiva i la gestió de malalties cròniques ( una determinada atenció preventiva específica és gratuïta en tots els plans nous, independentment que el membre del pla hagi complert el deduïble).
- Els serveis pediàtrics, incloent-hi l'atenció oral i de la visió ( cobertura d' adults i visió no estan obligats a cobrir , i hi ha certa flexibilitat en els mandats per a pediatres dentals).
Amb l'excepció dels serveis de prevenció i hospitalització, les EHB no han d'estar cobertes per grans plans de grup ("gran grup" significa, en general, plans oferts per empresaris amb més de 50 empleats, tot i que hi ha quatre estats on "petit grup" inclou els empresaris amb fins a 100 empleats ).
Tanmateix, els grans plans de grup solen ser bastant robustos. I alguns altres mandats (per exemple, el requisit, que es descriu a continuació), s'apliquen al gran mercat del grup, tots els plans oferts per empresaris amb 15 o més empleats.
Cobertura de continuació de COBRA
COBRA proporciona a determinats empleats i als seus dependents el dret de continuar la cobertura durant un màxim de 18 a 36 mesos.
Cobertura d'infants adoptants
Alguns plans de salut han de proporcionar cobertura als nens i nenes amb famílies per a la seva adopció en les mateixes condicions que s'apliquen als nens naturals, ja sigui que l'adopció s'hagi definit o no.
Beneficis per a la salut mental
Si un pla de salut inclou els serveis de salut mental, els límits anuals o de dòlar de la vida han de ser iguals o superiors als límits dels beneficis mèdics habituals.
Estàncies hospitalàries mínimes per a nadons i mares
Segons la Llei de protecció de la salut dels nadons i les mares de 1996, els plans de salut no poden limitar els beneficis per a qualsevol estada hospitalària relacionada amb el part per a la mare o el nadó.
Cirurgia reconstructiva després de la mastectomia
Un pla de salut ha de proporcionar a algú que està rebent beneficis relacionats amb una mastectomia amb cobertura per a la reconstrucció de la mama en què s'ha realitzat una mastectomia.
Llei de nord-americans amb discapacitat (ADA)
Els individus discapacitats i no discapacitats han de proporcionar els mateixos beneficis quant a primes, deduïbles, límits de cobertura i períodes d'espera de condicions preexistents.
Acta de la licencia familiar i mèdica (FMLA)
Es requereix que un empresari mantingui la cobertura de salut durant la durada d'un permís de FMLA.
Llei sobre els drets d'ocupació i reintegrament de serveis uniformats (USERRA)
Dóna a un empleat el dret a la continuació de la cobertura sanitària sota els plans de salut de l'empresari mentre està absent del treball a causa del servei en els serveis uniformats.
Llei de discriminació de l'embaràs
Els plans de salut que mantenen els empresaris que tenen 15 o més empleats han de proporcionar el mateix nivell de cobertura per a l'embaràs que en altres condicions.
Beneficis estatals de salut establerts
Els estats difereixen enormement en la quantitat i tipus de beneficis obligatoris, però en tots els 50 estats, hi ha al voltant de 2.000 mandats de beneficis que s'han posat en marxa durant els últims 30 anys.
Podeu trobar informació sobre els mandats estatals individuals de diverses fonts:
- El departament d'assegurança del vostre estat, al qual podeu accedir des del lloc web de l'Associació Nacional de Comissaris d'Assegurances
- La Conferència Nacional de Legislatures Estatals (NCSL)
- Recopilació de la Fundació Família Kaiser de Dades de Salut de l'Estat
Sota l'ACA, tots els plans de grup individuals i petits nous (efectius des de 2014) a tots els estats han d'incloure cobertura per a les EHB, han de tenir les xarxes de proveïdors adequades i han de cobrir les condicions preexistents i ser emeses sense tenir en compte la història clínica.
Aquest és el nivell mínim al qual han de complir els plans, però els estats poden anar més enllà dels requisits de l'ACA. Alguns exemples de mandats de beneficis específics de l'estat addicional són la cobertura d'infertilitat, la cobertura d'autisme i la limitació dels costos de butxaca per a les receptes.
Però hi ha normes que requereixen estats -en comptes d'asseguradores- per cobrir el cost dels mandats de beneficis que van més enllà dels requisits de l'ACA, el que significa que alguns estats han optat per aplicar nous mandats només als plans de grups grans, que no estan subjectes a Els requisits essencials de prestació de salut de l'ACA (observeu, però, que els plans d'assegurança personal estan regulats segons les normes federals en comptes de la supervisió de l'estat, de manera que no estan subjectes a nous requisits que els estats imposen, la majoria dels plans de grup molt grans són assegurats per si mateixos).
> Fonts:
> Fundació Família Kaiser. Dades de salut de l'Estat
> Conferència Nacional de Legislatures Estatals. Cobertura d'autisme i assegurança, lleis estatals. 7 de juny de 2017.
> Conferència Nacional de Legislatures Estatals. La reforma de l'assegurança mèdica 2011-2014 regeix les lleis estatals relacionades amb la Llei d'assistència econòmica. 17 de juny de 2014.
> Conferència Nacional de Legislatures Estatals. Mandats de l'assegurança de l'Estat i la provisió d'avantatges essencials de la ACA. 8 de març de 2017.