La cobertura s'inclou en tots els nous plans individuals i de grup reduït
Abans que la Llei d'assistència econòmica (ACA, també coneguda com Obamacare) tingués efecte, l'abast de la cobertura que ofereixen els plans d'assegurança de salut variava considerablement d'un estat a un altre. Les proteccions del consumidor representaven un patchwork de normatives estatals robustes en alguns estats i mínimes en altres.
Els requisits estatals que són més complets que l'ACA encara s'apliquen, però en tots els estats, l'ACA ha establert uns estàndards mínims.
Els beneficis bàsics per a la salut (EHB) són deu tipus d'atenció mèdica que s'han de cobrir, sense límits de dòlars en beneficis periòdics o periòdics, en tots els plans de grup individuals i petits amb dates efectives del gener de 2014 o posterior. Les certificacions d'accés a la inversió són cobertes, independentment de si el pla es ven a través de l'intercanvi o l'intercanvi .
Els plans d' àvies i aviats encara existeixen, però tenien dates efectives abans del 2014. Per tant, els requisits d'EHB no s'apliquen als plans d'àvia i avisats, a excepció de l'atenció preventiva, que es requereix per a cobrir-se en àvia -però no aviat- plans. Els requisits d'EHB també no s'apliquen als grans plans de grup .
Això és el que són els EHB i com funcionen:
Serveis Ambulatoris
Això inclou visites a les oficines i clíniques dels metges, així com l'atenció hospitalària proporcionada amb caràcter ambulatori.
Gestió de malalties cròniques, atenció de benestar i serveis preventius
L'atenció preventiva està coberta sense cap repartiment de costos per al pacient (és a dir, la companyia asseguradora paga el cost total), però només si el servei preventiu en qüestió es troba en la llista d'atenció preventiva coberta.
Hi ha tres agències les recomanacions es fan servir per crear la llista d'atenció preventiva coberta. La llista es desenvolupa principalment en funció de serveis que reben una qualificació "A" o "B" de la Força de Tasques de Serveis Preventius dels Estats Units (USPSTF). El cribratge del càncer de mama per a dones de 40 a 49 anys només té una qualificació "C" de la USPSTF, però es va fer una excepció per incloure-la a la llista de serveis preventius cobertes sota l'ACA.
A més de les pautes de la USPSTF, el Comitè Assessor sobre Pràctiques d'Immunització (ACIP) del CDC ofereix recomanacions de vacunes i l'Administració de Recursos i Serveis de Salut (HRSA) proporciona recomanacions addicionals per a l'atenció preventiva de dones, infants i nens.
L'anticoncepció està coberta per l'atenció preventiva, la qual cosa significa que està disponible sense cap cost per a l'assegurat. Però els plans d'assegurança mèdica només són necessaris per cobrir com a mínim una versió de cadascun dels tipus d'anticonceptius femenins aprovats per la FDA .
Serveis d'emergència
Tot i que els proveïdors d'assegurances de salut poden limitar la cobertura a proveïdors de la xarxa, això no és cert per als serveis d'emergència.
La vostra asseguradora de salut no pot imposar un major cost compartit per a la cura de l'habitació d'emergència hospitalària fora de la xarxa i li haureu d'anar a la sala d'emergències més propera, encara que no estigui a la xarxa del vostre pla.
L'exigència que les asseguradores de salut cobrin el tractament d'emergència també s'estén al transport ambulància, inclosa l'ambulància aèria.
Tanmateix, és important tenir en compte que la facturació de l'equilibri encara pot ser un problema en situacions d'emergència quan s'utilitzen sales d'emergència fora de xarxa i / o serveis d'ambulància. Encara que l'ACA requereix que els operadors puguin cobrir el tractament d'emergència en els nivells de la xarxa, fins i tot si l'hospital o el proveïdor d'ambulàncies està fora de la xarxa, això no obliga l'hospital, els metges d'emergència o l'empresa d'ambulàncies a cobrar al pacient per obtenir el balanç de la seva factura, per sobre del que paga la companyia d'assegurances del pacient.
Alguns estats han prohibit la facturació de l'equilibri en situacions d'emergència, i s'ha considerat una llei semblant (però encara no aprovada) a nivell federal.
Hospitalització
Això inclou tota la gamma d'atenció hospitalària, inclòs el tractament per metges i infermeres, serveis de laboratori i farmàcia hospitalaris i atenció quirúrgica.
Serveis de laboratori
Els treballs de laboratori que es troben sota l'abast de l'atenció preventiva descrits anteriorment no tenen cap cost compartit per al pacient.
Altres treballs de laboratori necessaris estan cobertes per les directrius normals d'ús compartit de costos del pla.
Maternitat i cures nadons
Això inclou totes les prestacions de maternitat, lliurament i criança dels nadons, tot i que, en general, els controls periòdics es cobreixen sota l'atenció preventiva (descrita anteriorment) i es poden cobrir sense cap cost compartit per a la futura mare.
Segons HRSA, l'atenció prenatal cau sota la categoria de cura de la dona. I encara que en la majoria dels casos es cobri una vegada a l'any, l'agència assenyala que en alguns casos "es poden necessitar diverses visites per obtenir tots els serveis preventius necessaris".
A més dels exàmens, hi ha algunes proves específiques (per a la diabetis gestacional, l'hepatitis B i la incompatibilitat Rh) que estan cobertes per a dones embarassades sota la categoria d'atenció preventiva, sense cap repartiment de costos.
Salut mental i tractament d'abús de substàncies
Això inclou el tractament ambulatori i ambulatori de salut mental i tractament d'abús de substàncies.
Els requisits de paritat de salut mental anterior a l'ACA, tot i que l'ACA va ampliar la llei de paritat per aplicar-se als plans de mercat individuals, així com a la cobertura patrocinada per l'empresari. Sota el requisit de paritat, un pla de salut no pot tenir límits de cobertura més restrictius per al tractament de la salut mental que el tractament mèdic / quirúrgic.
Serveis pediàtrics, incloent atenció dental i de visió per a nens
A diferència dels altres EHB, la pediatria dental no s'ha d'incloure en plans d'assegurança mèdica en la majoria dels estats. En canvi, l'intercanvi només pot oferir plans dentals pediàtrics independents per a la venda.
Si els intercanvis venen plans dentals pediàtrics independents i una família compra un pla de salut més el pla dental pediàtric separat, només es compta el cost del pla de salut quan es calcula el subsidi premium . Això podria canviar, però, d'acord amb una norma proposada emesa per l'IRS al juliol de 2016 . Segons la norma proposada, el cost de la cobertura dental pediàtrica s'inclouria en càlculs de subsidis superiors, fins i tot si la cobertura dental es ven a través de l'intercanvi com una política diferent, en lloc d'una part incrustada del pla de salut.
No hi ha cap requisit que els plans de salut cobreixin la visió dental o per a adults.
Medicaments amb recepta
Els plans de grup individual i petit han de cobrir medicaments amb recepta i els seus formularis han d'incloure almenys un fàrmac en cada categoria i classe de la Pharmacopeia dels Estats Units (USP) (o més, si el pla de referència del país inclou més).
Els formularis també es desenvolupen amb aportacions de comitès farmacèutics i terapèutics (P & T), però poden variar considerablement d'una assegurança mèdica a una altra.
Segons les pautes de prevenció descrites anteriorment, els plans de salut han de cobrir, sense cap cost per a l'assegurat, almenys una versió de tots els tipus de contraceptius femenins aprovats per la FDA.
Per a altres medicaments, s'apliquen les regles de repartiment de costos del pla i els plans poden requerir una teràpia de pas (un requisit que l'assegurat comenci amb els medicaments més rendibles i menys arriscats per veure si treballen, abans d'intentar medicaments més cars i més arriscats) .
La majoria dels asseguradors de salut col·loquen les drogues cobertes en els nivells, que van d'una a quatre. Els medicaments de nivell 1 tenen els costos més baixos de la butxaca, i els medicaments de quatre nivells (o medicaments d'especialitat) tenen els costos més elevats de la butxaca.
Serveis rehabilitadors i habilitatius
Això inclou tant la teràpia com els dispositius necessaris per a la rehabilitació i l'habilitació.
Els serveis de rehabilitació se centren en recuperar habilitats perdudes, com la teràpia física o laboral després d'un accident o un accident cerebrovascular.
Els serveis habilitadors proporcionen assistència per obtenir habilitats en primer lloc, com ara la parla o la teràpia ocupacional per a un nen que no parla o camina segons les expectatives.
Els límits del nombre de visites a l'any solen aplicar-se (encara que els plans no poden imposar límits en dòlars a les EHB, es permeten límits de visites). En alguns estats, el límit s'aplica a la combinació de teràpia física, teràpia ocupacional i teràpia de parla, mentre que altres tenen límits separats per a cada tipus de teràpia.
> Fonts:
> Centre d'Informació sobre el consumidor i la vigilància de l'assegurança, la paritat de salut mental i la Llei de patrimoni de l'addicció.
> Centres de Control i Prevenció de Malalties, Comitè Assessor en Pràctiques d'Immunització (ACIP).
> Departament de Salut i Serveis Humans dels EUA, Recursos de Salut i Administració de Serveis.
> Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units, Administració de Recursos i Serveis de Salut, Directrius de Serveis de Prevenció de Dones.
> Grup de tasques de serveis de prevenció dels Estats Units, recomanacions de la USPSTF A i B.