L'assegurança mèdica basada en el treball ha canviat en virtut d'Obamacare
Atès que moltes de les disposicions de la Llei d'Assistència Econòmica Acceptable s'apliquen al mercat individual, el mercat d'assegurances patrocinat per l'empresari de vegades queda fora del debat. Però l'assegurança mèdica patrocinada per l'empresari és, amb diferència, la forma més comú de cobertura dels EUA. Només el 6% dels nord-americans tenien cobertura comprada en el mercat individual el 2014, enfront del 49% que tenien cobertura d'un empresari.
El mercat d'assegurances mèdiques individual és molt diferent avui que abans de la Llei d'Assistència Accesible (també anomenada Obamacare). I encara que els canvis no han estat tan pronunciats en el mercat d'assegurances mèdiques patrocinat per l'ocupador (en particular, el mercat de grans grups), hi ha nombrosos aspectes de la ACA que s'apliquen als plans de salut que la gent repassa a través dels seus ocupadors.
Es requereix que els grans empresaris ofereixin cobertura
Abans de 2014, no hi havia cap requisit que els empresaris ofereixin assegurança mèdica als seus empleats. La gran majoria del gran empresari va oferir cobertura, però aquesta va ser la seva elecció. La disposició de responsabilitat compartida de l'empresari de l'ACA (mandat de l'ocupador) exigeix als empleadors que tinguin 50 o més empleats equivalents a temps complet per oferir assegurança mèdica assequible als seus empleats que treballin com a mínim 30 hores setmanals.
Es va suposar que el requisit va entrar en vigor per a tots els grans empresaris a partir de 2014, però es va retardar fins a 2015 per als empresaris amb 100 o més empleats, i fins a 2016 per als empresaris amb 50-99 empleats.
El mandat de l'empresari significa que els empresaris han de proporcionar una cobertura que compleixi amb el valor mínim i es considera assequible per a l'empleat. Tanmateix, el " error familiar " significa que, en alguns casos, la cobertura no pot ser assequible per als dependents dels empleats.
Tots els plans han de cobrir els costos de la butxaca
El 2016, tots els plans de salut no aprovats hauran de cobrir costos de butxaca a 6.850 dòlars dels EUA per a un individu i $ 13,700 per a una família.
I els plans familiars han d'haver incrustat els màxims de butxaca que no superen els 6.850 dòlars . La disposició per limitar els costos de butxaca s'aplica als plans del grup i als plans individuals, sempre que no estiguin admesos (plans que ja tenien efecte quan l'ACA es va signar a la llei el 23 de març de 2010).
Sense límits de dòlars en beneficis essencials per a la salut
L'ACA va definir deu "beneficis essencials per a la salut" que s'han de cobrir per tots els nous plans individuals i per a grups reduïts (en la majoria dels estats, es defineix un grup reduït de fins a 50 treballadors). Si treballa per a un empresari que no tingui més de 50 empleats i el vostre empresari inscrit al pla des de gener de 2014, el seu pla de salut cobreix els beneficis bàsics per a la salut sense límits de dòlars quant a la quantitat que el pla pagarà per aquests beneficis en un any o més tot el temps que tingueu la cobertura.
Si treballa per a un gran empresari (en la majoria dels estats, més de 50 empleats, però en alguns estats, més de 100 empleats), el vostre pla de salut podria no cobrir tots els beneficis bàsics per a la salut, ja que no és necessari fer-ho sota la ACA. Però pel que fa als beneficis per a la salut essencials que el pla cobra, no pot imposar un límit de dòlar anual o de durada per a quant paga el pla per aquests beneficis (la majoria dels plans de grup grans cobreixen la major part dels beneficis bàsics per a la salut, particularment ara que els plans de grans grups es requereixen per proporcionar un valor mínim).
La prohibició de maximitzar els beneficis de per vida dels beneficis essencials per a la salut s'aplica fins i tot als plans aprovats. I la prohibició de maximitzar els beneficis anuals per a beneficis essencials per a la salut s'aplica als plans patrocinats per patrons ocupats.
Sense subscripció mèdica en plans de grup reduït
Abans de 2014, les asseguradores podrien basar la prima d'un petit grup en la història clínica general del grup, tot i que alguns estats limitaven o prohibien aquesta pràctica. Des de 2014, l'ACA ha prohibit als operadors d'assegurances de salut utilitzar l'historial mèdic d'un petit grup per determinar primes. En la majoria d'estats, això s'aplica als empresaris amb 50 o menys empleats.
Tots els plans inclouen la cobertura de maternitat
Des de 1978, els plans de salut patrocinats per l'empresari als EUA han estat obligats a incloure la cobertura de maternitat si l'empresari tenia 15 o més empleats i va optar per oferir una assegurança mèdica. I en 19 estats, es van establir normes abans de l'ACA que requerien cobertura de maternitat en plans de petits grups, fins i tot quan l'empresari tenia menys de 15 treballadors.
Però la cura de maternitat és un dels beneficis essencials per a la salut de l'ACA, el que significa que ha estat inclòs en tots els nous plans individuals i de petit grup venuts des de 2014. Això va omplir els buits en els estats on els plans de grup molt petits (menys de 15 empleats) no han de cobrir l'atenció de maternitat abans de 2014. No hi ha cap mandat per a empresaris amb menys de 50 empleats. Però si els grups petits opten per oferir cobertura als seus empleats, el pla ara inclourà la cura de maternitat en tots els estats.
Els períodes d'espera no poden superar els 90 dies
Una vegada que un empleat es determina elegible per a la cobertura d'acord amb un pla patrocinat per l'empresari, el període d'espera per començar la cobertura no pot excedir els 90 dies (s'apliquen altres regles en els casos en què els empleats estan obligats a treballar una determinada quantitat d'hores o rebre una classificació de feina en particular ordenar que es determinin elegibles per a la cobertura).
Els nens poden romandre al pla dels pares fins als 26 anys
Des de 2010, tots els plans de salut han estat obligats a permetre que els nens romanen en el pla d'un pare fins que compleixin 26. Això s'aplica als plans patrocinats per l'empresari, així com als plans individuals, i també s'aplica als plans grans. No hi ha cap requisit que els adults joves siguin estudiants o que depenguin econòmicament dels seus pares per tal de romandre en el seu pla d'assegurança mèdica.
L'atenció preventiva es cobreix gratuïtament
L'atenció preventiva és un dels beneficis bàsics per a la salut que es contemplen en tots els plans de grup individual i petit de la ACA. Però també cal cobrir-se en plans de grans grups i plans d'assegurança personal que utilitzen un administrador extern (els plans aprovats estan exempts del mandat de prevenció). Hi ha una extensa llista de serveis que es cobren sense cap cost per al pacient sota el mandat de prevenció de ACA.