Les dues definicions diferents del pla de referència
En els anys transcorreguts des de la promulgació de la Llei d'Assistència Accesible (ACA), s'ha utilitzat àmpliament el terme "pla de referència". Però s'utilitza per descriure dos aspectes molt diferents de la normativa del dret, que poden ser confusos per als consumidors. En general, el context us permetrà determinar quina definició es fa referència, sempre que entengui els dos tipus de plans de referència.
El pla de referència fa referència a:
- El segon pla de plata de menor cost en l' intercanvi de cada àrea, en el mercat d'assegurances individual, OR
- El pla que cada estat utilitza per definir els beneficis essencials de salut dins d'aquest estat per a plans de grup individuals i petits.
Aquests són dos conceptes molt diferents, però ambdós tenen el mateix nom, que sens dubte poden provocar confusió. Vegem com funciona cada tipus de pla de referència.
El pla de plata Segon-Cost més baix en l'intercanvi
Per a les persones que són elegibles per als subsidis per a la prima de l' ACA (crèdits d'impostos de prima) , els imports de la subvenció es basen en mantenir la prima de subsidi posterior del segon pla de plata de menor cost en un percentatge preestablert dels ingressos de l'inscrit . Aquest segon pla de menor cost s'anomena pla de referència.
El pla de referència varia d'una àrea a una altra, i d'un any a un altre, ja que la seva condició de referent es determina íntegrament pel seu preu en relació amb els altres plans de plata disponibles en aquesta àrea.
Així, dins d'un estat, hi ha diversos plans de referència diferents si l'estat té un mercat d'assegurances robust que varia d'una localitat a una altra, o pot haver-hi un únic pla que mantingui el punt de referència a tot l'estat, si l'estat té una única asseguradora o asseguradores múltiples amb preus constants a tot l'estat.
Durant la inscripció oberta per a la cobertura individual del mercat (de l'1 de novembre al 15 de desembre), els consumidors poden veure quin serà el cost del pla de referència per al proper any. També veuran quina quantitat -si n'hi ha-, l'enrolle rebrà en subvencions premium, en funció del cost del pla de referència per a aquest inscrit, del cost del pla real que vol comprar i dels seus ingressos (i del percentatge associat dels ingressos que haurien de pagar pel pla de referència, i aquí s'explica la matemàtica).
El pla de referència pot ser ofert per una companyia d'assegurances diferent d'un any a un altre, ja que les asseguradores canvien els seus preus cada any. Els preus s'estableixen per a l'any, de manera que el pla de referència d'una àrea determinada no canviarà fins a l'any següent, tret que l'asseguradora surti del mercat a mitjan any (això és estrany, però ha passat, alguns dels CO-OP d'ACA es van veure obligats a tancar-se a meitat de l'any 2015 i 2016). Però, per a l'any següent, els rànquings d'asseguradors en l'escala de preus es poden barrejar, ja que algunes asseguradores augmenten les seves taxes més que altres, i algunes fins i tot redueixen les taxes d'un any a un altre.
Però el punt de partida per entendre's és que el vostre subsidi de prima es basa en l'import que li costaria comprar el pla de referència.
Podeu utilitzar aquesta subvenció per comprar qualsevol pla de metall a canvi. No heu de comprar el pla de referència, però el vostre subsidi de prima serà el mateix, independentment del pla que trieu (la quantitat de la prima després de la subvenció variarà considerablement, segons el pla que trieu).
Estàndards basats en l'estat per a beneficis bàsics en salut
L'altre tipus de pla de referència és el pla de referència en cada estat per determinar quins beneficis estan coberts per plans de grup individuals i petits a l'estat. Tots els nous plans individuals i per a grups petits han de cobrir els deu beneficis bàsics per a la salut de l'ACA (hi ha algun marge d'abast per a la cobertura pediàtrica dental / de visió, però els altres nou beneficis bàsics per a la salut s'han d'integrar a tots els plans individuals i petits del grup ACA).
I mentre els grans plans col·lectius no han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut, no poden imposar màxims de beneficis periòdics o periòdics en els beneficis mèdics essencials que cobreixen.
Per tant, és important aclarir el que es considera un benefici essencial per a la salut. L'ACA els va definir amb trets deliberadament amplis, mantenint l'esbós dels deu beneficis bàsics per a la salut als punts de bala que s'adaptessin a la meitat de la pàgina. La llei també va assenyalar que el Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) tindria la tasca d'assegurar que la cobertura seria "igual a l'abast dels beneficis previstos en un pla d'ocupació típic".
A partir d'aquí, el govern federal va deixar a HHS per resoldre els detalls. HHS, al seu torn, va encarregar a cada estat que designés un pla de referència que s'utilitzaria com a pla de referència per a nous plans de grup individual i petit en aquest estat. El 2012, l' HHS va publicar una llista de preguntes freqüents sobre plans de referència , per ajudar els estats a complir amb el procés, i es va publicar una orientació addicional l'any 2015 . Es va permetre als Estats obtenir el seu pla de referència d'una de les següents quatre opcions ("més gran" es determina en funció de la inscripció):
- Un dels tres plans de grup reduït més grans de l'estat
- Un dels tres plans estatals de beneficis per a la salut dels empleats més importants (cobertura proporcionada als empleats estatals)
- Un dels tres plans federals més importants de beneficis per a la salut dels empleats (opcions FEHBP proporcionades als empleats federals)
- El major pla de HMO no medicaid que s'ofereix al mercat comercial de l'estat.
La idea era que qualsevol d'aquestes opcions oferís una cobertura sòlida i sòlida i que no seria probable que proporcionés cobertura de "ossos nus" ja que se'ls oferia als treballadors del govern o que estaven sent seleccionats per un nombre significatiu d'empreses per assegurar als seus empleats.
Per al 2014 fins al 2016, el pla de referència va ser un pla que es va oferir el 2012 (des d'aquest moment els estats estaven determinant els seus plans de referència). Alguns d'ells havien de ser complementats per assegurar-se que cobrissin totes les EHB, ja que els plans encara no havien de ser conformes amb ACA el 2012. Per al 2017 i més enllà, el pla de referència és un pla que es va oferir el 2014. Gairebé tots els estats han optat pels plans de grup reduït com a punt de referència. Aquí hi ha detalls específics del pla per a la selecció del pla de referència de cada estat.
Els plans de mercat individual i grup reduït que s'ofereixen en un estat han d'incloure una cobertura "substancialment igual" als beneficis que ofereix el pla de referència que l'estat seleccionat. Hi ha continuïtat d'un estat a un altre, ja que l'ACA va definir els paràmetres generals dels EHB. Però la variació en els plans de referència estatals és per què veuràs alguns serveis, com ara un tractament d'infertilitat, que es troba diferent d'un estat a un altre, en funció dels mandats que s'apliquen a l'estat o de les diferències del pla de referència d'un estat a un altre.
A l'octubre de 2017, HHS va publicar els paràmetres de benefici i pagament proposats per al 2019, que incloïen alguns canvis proposats relacionats amb els plans de referència de l'EHB. Si es finalitza, els estats tindrien una flexibilitat addicional a partir del 2019, incloent l'opció d'adoptar el pla de referència d'un altre com a propi, o incorporar diferents segments dels plans de referència de diversos estats per crear el seu propi pla de referència híbrida. A més, els estats podrien seleccionar o dissenyar anualment un nou pla de referència, en comptes d'haver de seguir utilitzant el pla de referència definit per al 2017.
Una paraula de
Quan escolteu a algú que parla d'un pla de referència en relació amb l'ACA, el context us permetrà determinar quin tipus de pla de referència està sent discutit.
Estan parlant sobre el segon pla de plata de menor cost que ofereix el mercat individual en l'intercanvi o sobre el pla que un determinat estat ha seleccionat per servir com a paquet de beneficis bàsics en el qual tots els plans individuals i petits que compleixin amb ACA en estan basats en l'estat? Una vegada que s'assabenta d'això, els detalls anteriors l'ajudaran a tenir sentit de la discussió.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Normes bàsiques sobre beneficis de salut: assegurar una cobertura de qualitat i assequible.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Informació sobre els beneficis bàsics per a la salut (EHB) Plans de referència.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Beneficis bàsics per a la salut: llista dels majors tres productes per grups petits per estat . 8 d'abril de 2015.
> House.gov. Text de la Llei de protecció i atenció al pacient .
> Servei d'Ingressos Interns. Procediment d'ingressos 2017-36 .
> Fundació Família Kaiser. Beneficis Essencials en Salut (EHB) Pla de Referència, 2017.