El que necessites saber
Un formulari de medicaments és una llista de medicaments amb recepta, tant genèrics com de marca, que són preferits pel vostre pla de salut. El vostre pla de salut només pot pagar pels medicaments que es troben en aquesta llista "preferida". A més, els plans de salut només pagaran els medicaments aprovats per a la venda per part de l'Administració d'Aliments i Drogues dels Estats Units (FDA).
El propòsit del formulari del pla de salut és dirigir-vos als medicaments menys costosos que siguin prou efectius per tractar la vostra condició de salut.
Pagarà més si vostè i el seu metge escullen un medicament que no estigui cobert en el formulari del pla de salut.
Els plans de salut solen demanar als metges que prescriguin medicaments inclosos en el formulari sempre que sigui possible. Molts plans de salut revisen si un metge està fent servir el formulari del pla de salut. Si no, el pla de salut pot comunicar-se amb el metge i animar-lo a fer servir medicaments al formulari.
Un consell de Dr. Mike: si no entén els avantatges de medicaments del vostre pla, potser us sorprengui quan hàgiu de pagar el preu complet de venda per a la vostra recepta.
Qui tria les drogues en el formulari?
En la majoria dels plans de salut, el formulari és desenvolupat per un comitè farmacèutic i terapèutic format per farmacèutics i metges de diverses especialitats mèdiques.
La comissió revisa medicaments nous i existents i selecciona fàrmacs que s'inclouran al formulari del pla de salut en funció de la seguretat i de la forma en què funcionen.
El comitè selecciona les drogues més rendibles en cada classe terapèutica. Una classe terapèutica és un grup de medicaments que tracten un estat de salut específic o que funcionen de certa manera. Per exemple, s'utilitzen antibiòtics per al tractament de les infeccions.
En virtut de les reformes provocades per la Llei d'Assistència Econòmica, els plans de grups individuals i petits han d'incloure com a mínim un fàrmac de cada categoria i classe de la US Pharmacopeia (USP), o el mateix nombre de fàrmacs a cada categoria i classe de USP com a pla de referència de l'estat, el que sigui més gran.
Normalment, el formulari s'actualitza anualment, tot i que està subjecte a canvis durant tot l'any. Alguns canvis depenen de la disponibilitat de fàrmacs nous, i altres es produeixen si la FDA considera que un medicament no és segur.
Què és un copagament?
El copagament és la vostra part del cost de la prescripció, quan es designa com a quantitat de dòlar pla. Per exemple, si el vostre pla inclou medicaments de nivell 1 amb un copago de $ 20 i medicaments de nivell 2 amb un copago de $ 40, aquests són els imports que pagareu quan ompli una recepta i el cost restant és pagat pel vostre pla de salut.
Què és el coseguro?
Si el vostre pla de salut utilitza un coseguro per a la cobertura de medicaments amb recepta (molt comú per a medicaments en el Nivell 4 i per sobre), significa que pagarà un percentatge del cost del fàrmac, en lloc d'un import de copagament establert. Per tant, si un medicament de nivell 4 costa un milió de dòlars i el pla té un coseguro del 30 per cent per al nivell 4, això significa que tindràs un cost de 300 dòlars quan ompliu la recepta.
Per a algunes condicions, com l'EM, per exemple, totes les drogues disponibles es consideren medicaments especials, el que significa que generalment es troben en el nivell 4 o superior, i sovint s'aplica el coseguro. El resultat pot ser un cost elevat per a l'assegurat, però els límits totals de butxaca imposats per l'ACA donen com a resultat un pla de salut que esgotarà el 100 per cent del cost, una vegada que el membre hagi complert el límit de cost compartit per a l'any.
Què és un nivell formal?
Els fàrmacs d'un formulari solen agrupar-se en nivells, i el vostre copagament o coseguro es determina pel nivell que el medicament està activat. Un medicament típic inclou quatre o cinc nivells. El nivell més baix tindrà el cost compartit més baix, mentre que els medicaments del nivell més alt tindran el major cost compartit.
El nivell 1 té el co-pagament més baix i generalment inclou medicaments genèrics .
El nivell 2 té un major copagament que el nivell 1 i pot incloure genèrics no preferits i / o medicaments de marca preferits.
El nivell 3 té un copagament encara més alt i pot incloure medicaments de marca preferits o no preferits.
Nivell 4 i 5 Segons el pla, els medicaments amb un cost més elevat solen ser en el Nivell 4 o 5. El pla de salut pot col·locar un medicament al nivell superior perquè és nou i encara no s'ha demostrat que és segur o eficaç. O bé, la medicació pot estar en el nivell superior perquè hi ha un medicament similar en un nivell inferior del formulari que pot proporcionar-vos el mateix benefici a un cost inferior. Els medicaments especialitzats s'inclouen en el nivell més alt. Les drogues en el nivell superior solen cobrir-se amb coseguretat en lloc d'un cop de cop, de manera que els costos de butxaca en aquest nivell poden ser força elevats.
Per a alguns d'aquests medicaments, el vostre pla de salut pot haver negociat amb una companyia farmacèutica per obtenir un preu més baix. A canvi, el pla de salut designa el medicament com un "fàrmac preferit" i, per tant, el fa disponible en un nivell més baix, cosa que genera un menor cost compartit per a vostè.
El vostre pla de salut també us pot proporcionar una llista de medicaments que no estan coberts i per als quals heu de pagar el preu complet de venda. Aquesta llista pot incloure medicaments experimentals, medicaments sense recepta i els anomenats medicaments d'estil de vida, com els utilitzats per tractar la disfunció erèctil o la pèrdua de pes.
Els formularis tenen alguna restricció?
La majoria dels formularis del pla de salut tenen procediments per limitar o limitar determinats medicaments. Això es fa per encoratjar al vostre metge a utilitzar determinats medicaments adequadament, així com a estalviar diners impedint l'ús excessiu de medicaments. Algunes restriccions comunes inclouen:
Autorització prèvia : un procés pel qual el metge ha d'obtenir l'aprovació del seu pla de salut per obtenir cobertura per obtenir un medicament al formulari. La majoria de les vegades, es tracta de medicaments que poden tenir un problema de seguretat, tenen un alt potencial d'ús inadequat o tenen alternatives de menor preu en el formulari.
Dosificació d'atenció de qualitat: un procés en què el vostre pla de salut comprova els medicaments receptats abans d'omplir-los per garantir que la quantitat i la dosificació siguin coherents amb les recomanacions de la FDA
Pas de la teràpia : un procés en el qual el pla de salut requereix que primer proveu un medicament determinat per tractar la seva condició de salut abans d'utilitzar un altre medicament per a aquesta condició. En general, el primer medicament és menys costós.
Hi ha excepcions a aquestes regles?
El vostre pla de salut pot estar obert a fer una excepció per a diverses situacions:
- Vostè demana al pla que cobreixi un medicament que no figura en el formulari.
- Vostè demana al pla que renunciï a les restriccions o límits de cobertura de la seva medicació.
- Li demana al pla que proporcioni el medicament amb un copago més assequible.
En general, el vostre pla de salut tindrà en compte aquestes excepcions si la seva manca de cobertura del medicament us farà que usi un fàrmac menys efectiu o que provoqui un esdeveniment mèdic nociu.
Si la vostra sol · licitud d'una excepció està desactivada, teniu dret a apel·lar aquesta decisió. Tots els plans de salut tenen un procés d'apel·lació, que pot incloure persones imparcials que no estiguin ocupades pel pla. A més, si se li denega la vostra reclamació, encara podeu triar que el metge prescrigui el medicament, però serà responsable del càrrec total de la droga.
Alguns consells del Dr. Mike
Conegui el formulari de pla de salut
Tots els plans de salut tenen formularis diferents, i és important que entengueu el formulari del vostre pla. Quan es va inscriure, hauria d'haver rebut un fullet que descriu el formulari i enumera tots els medicaments aprovats, juntament amb una explicació dels copagaments i / o coseguros de nivell. També podeu accedir al formulari del vostre pla a Internet. Si no heu rebut un formulari, truqueu al número d'atenció al client de la vostra targeta de medicaments per sol·licitar-ne un.
Parleu amb el vostre metge
Si necessiteu una recepta mèdica, parleu amb el vostre proveïdor d'atenció mèdica sobre la prescripció d'un medicament genèric o un fàrmac preferit de marca si és apropiat per a la vostra condició de salut.
Trieu el vostre pla de salut amb prudència
Si teniu una selecció de plans de salut i necessiteu medicaments per a una malaltia crònica, heu de mirar els diferents formularis i triar un pla que inclogui els medicaments.
Actualitzat per Louise Norris.
> Fonts:
> Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances, Informació sobre Beneficis Essencials en Salut (EHB) Plans de Referència,
> Centre de serveis de Medicare i Medicaid, Avís final dels paràmetres de beneficis i pagaments per al 2016