Descripció general de l'assegurança de medicaments amb recepta
Els medicaments amb recepta són una part important del nostre sistema sanitari. El Diari de l'Associació Mèdica Americana (JAMA) va informar que el 59 per cent dels nord-americans utilitza almenys un medicament amb recepta en el període 2011-2012. Així que, fins i tot si no esteu utilitzant un medicament a llarg termini per tractar una afecció crònica, les possibilitats són molt bones que necessiteu una recepta de tant en tant.
I les receptes que prenen les persones són cada cop més costoses, a un ritme que supera àmpliament la inflació general (aquest no és un fenomen nou, un article sobre Asuntos de la Salut de 1990 assenyala que els costos de recepta es trobaven entre les despeses d'atenció mèdica més ràpides per a les llars majors en els anys 70 i 80).
La JAMA va informar que, a partir de 2013, la despesa per medicaments per càpita als Estats Units era més del doble que la d'altres nacions industrialitzades i representava el 17 per cent dels "serveis generals d'atenció mèdica personal". Segons l'Índex Mèdic Milliman 2015, el cost de les receptes augmenta un 13,6% entre 2014 i 2015, que va ser el principal factor que va impulsar l'augment general dels costos de l'atenció sanitària durant aquest temps.
-
Què es permet com a despeses mèdiques en l'impost sobre la renda?
-
Com estalviar en medicaments amb programes governamentals
Clarament, el pagament de medicaments amb recepta és una part important d'un pla integral d'assegurança de salut. Però la cobertura de medicaments amb recepta ha evolucionat considerablement durant les últimes dècades. La cobertura de la prescripció ha estat durant molt de temps la norma en la majoria de les polítiques privades d'assegurança de salut, però en el mercat individual de principis dels anys 2000, alguns operadors van començar a canviar cap a plans que tampoc van cobrir prescripcions o només van cobrir medicaments genèrics. A principis de 2013, d'acord amb una anàlisi de HealthPocket, només el 82 per cent dels plans disponibles en el mercat individual cobrien medicaments amb recepta, i que incloïen plans amb "cobertura limitada".
Reforma sanitària i medicaments amb recepta
Quan es va escriure la Llei d'Assistència Econòmica , els legisladors sabien que la cobertura de medicaments amb recepta havia de ser inclosa en tots els plans, ja que les repercussions financeres i mèdiques de no tenir cobertura amb recepta podrien ser aclaparadores.
Per tant, els medicaments amb recepta són un dels avantatges essencials de la salut de l'ACA, el que significa que s'han cobert en tots els nous plans de salut individuals i per a grups petits des de 2014. Els plans de grups nombrosos (en la majoria d'estats, això significa almenys 51 empleats, encara que en un pocs estats , significa almenys 101 empleats) no estan obligats a cobrir els beneficis bàsics de salut d'ACA que no siguin l'atenció preventiva , però la gran majoria dels plans de gran grup ja van cobrir els medicaments amb recepta abans que l'ACA es va aplicar i ho van seguir fent.
Com fan els plans d'assegurança mèdica les receptes de cobertura?
Hi ha una gran variació quant a la forma en què els plans de salut cobreixen els medicaments receptats. Hi ha, bàsicament, tres dissenys de beneficis generals que els plans poden utilitzar:
- Copiar les receptes que comencen immediatament. Per exemple, un pla pot cobrar $ 10 / $ 25 / $ 50/30% per a medicaments Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, sense cap tipus de deducció ni cap altre repartiment de costos .
- Un deduïble amb prescripció diferent del deduïble mèdic, després de la qual cosa s'aplica el copago en funció del nivell de medicació. En els paràmetres de beneficis i pagaments proposats per al 2018, l'HHS va assenyalar que els plans estandarditzats que proposen per al 2018 inclouen deduïbles mèdics i de medicaments amb recepta per als plans de plata, "reflectint la coincidència d'aquesta estructura de costos compartits en QHP a aquests nivells cobertura ". Dit d'una altra manera, aquest disseny del pla ja és bastant comú a través dels plans venuts en el mercat individual. Pel que fa als plans estandarditzats que HHS ha proposat per al 2018, els plans de plata tindrien un deduïble de medicaments de 500 dòlars, a més d'un deductible mèdic de 3.500 dòlars.
- Es pot obtenir un deduïble mèdic / de prescripció integrat, amb còmput o coassegurança de prescripció que només s'apliquen després del deduïble complet. Els plans qualificats per HSA no poden proporcionar beneficis diferents de l'atenció preventiva abans del deduïble, de manera que aquests plans només cobriran receptes després d'haver pagat el deduïble durant l'any.
Alguns estats han implementat restriccions sobre quant un pla de salut pot exigir que els membres paguin medicaments especials, en un esforç per mantenir medicaments assequibles per a persones amb condicions que només es poden tractar amb medicaments de molt alt cost.
Però fins i tot si el vostre estat no ho ha fet, i se li atreu pagant un gran percentatge del cost d'un medicament molt costós cada mes, sapigueu que el vostre pla d'assegurança mèdica pagarà el 100 per cent dels vostres costos de recepta un cop hàgiu conegut -del màxim de butxaca de l'any. A partir d'aquest moment, els medicaments es cobriran íntegrament durant la resta de l'any.
Tot sobre formularis
El formulari és la llista de medicaments que cobrirà el pla de salut. Dins del formulari, els plans de salut divideixen els medicaments en nivells, i les drogues menys costoses normalment estan en el nivell 1 i les drogues més cares estan en els nivells 4, 5 o 6, depenent de com es va dissenyar el pla.
Les drogues de primer nivell tendeixen a ser fàrmacs especials , com ara injectables i biològics . Per a aquests medicaments, el consumidor normalment haurà de pagar un percentatge del cost (és a dir, el coseguro en comptes d'un copagament ), tret que les regulacions estatals tinguin un límit en costos especials de medicaments.
-
Drogues genèriques: puc estalviar a Walmart i altres grans botigues?
-
Assegurança de salut: Medicaments genèrics t'ajuda a estalviar diners en receptes
Dins de les directrius establertes per l'HHS i els reguladors estatals, les asseguradores de salut poden desenvolupar els seus propis formularis i ajustar-los segons sigui necessari al llarg del temps.
Sota l'ACA, el formulari del pla ha de cobrir el major de
- almenys un medicament en cada categoria i classe de la farmacopea dels Estats Units
- el mateix nombre de medicaments en cada categoria i classe que el pla de referència seleccionat per l'estat
- També es requereix que els plans de salut disposin d'una comissió farmacèutica i terapèutica (P & T) que sigui responsable de garantir que el formulari sigui prou complet.
Per tant, tot i que totes les categories generals de medicació estan cobertes, això no vol dir que un medicament específic estigui cobert per cada pla o fins i tot per qualsevol pla en una àrea determinada. Hi ha un procés d'apel·lació disponible , però, si vostè i el seu metge creuen que és essencial que utilitzeu un medicament que no figura en el formulari del pla de salut.
Drogues Medicare i Prescription
A diferència dels plans d'assegurança mèdica privats, Medicare Original (Medicare Parts A i B) no cobreix els medicaments amb recepta. El 2003, el Congrés va aprovar HR1, la Llei de medicaments, millores i modernització de medicaments de 2003. La llei va crear un nou programa, la part D de Medicare per ajudar a cobrir el cost dels medicaments amb recepta per als inscrits de Medicare.
Per tenir cobertura per prescripcions, els inscrits de Medicare han de tenir cobertura privada. Hi ha algunes avingudes per obtenir cobertura de medicaments quan hagueu optat per Medicare:
- un pla independent de medicaments amb recepta de Medicare Part D , que es pot utilitzar conjuntament amb Medicare Original
- un pla de Medicare Advantage que inclou cobertura de medicaments amb recepta de la part D (aquests plans Medicare Advantage es coneixen com MAPD)
- Cobertura suplementària d'un empresari o empresari del cònjuge
La part D de Medicare té un " forat de donació " durant el qual els enrolats eren inicialment responsables del 100 per cent dels costos de medicaments. La Llei d'Assistència Accesible inclou una disposició per tancar el forat del donut; aquest procés s'està implementant gradualment, i el forat de donuts desapareixerà el 2020.
Medicaid i medicaments amb recepta
A cada estat, Medicaid cobreix medicaments amb recepta. Si està inscrit a Medicaid (incloent-hi les persones que es van tornar elegibles com a conseqüència de l' expansió de Medicaid de l' ACA ), les vostres receptes es cobriran íntegrament o amb copes modestes.
Tanmateix, per a les persones que són elegibles per Medicaid i Medicare , Medicaid va deixar de cobrir els medicaments amb recepta el 2006, quan es va implementar la part D de Medicare. Els beneficiaris elegibles per doble finalitat reben les seves receptes a través de Medicare Part D (en lloc de Medicaid), però el programa d'ajuda extra paga les primes i la major part del cost compartit per al pla de recepta.
Plans de descompte per medicaments amb recepta i plans individualitzats
Si estàs en un pla d' àvia o avontament que no cobreix els medicaments amb recepta, o si no estàs segur, hi ha una varietat de plans independents de medicaments amb recepta i plans de descompte en el mercat. Poden ser oferts per companyies d'assegurances, farmàcies, fabricants de medicaments o advocacy / membres d'organitzacions com AARP.
Si esteu considerant aquest tipus de pla, llegiu la lletra petita amb molta cura. Sapigueu que amb un pla de descompte, normalment, encara pagareu una quantitat considerable de medicaments d'alt cost, així que tingueu en compte que si els materials de màrqueting diuen "fins a un 60% de descompte", això no vol dir que obtindreu 60% del cost de qualsevol medicament que pugui necessitar.
Els plans de medicaments autònoms no compten com a cobertura bàsica mínima en virtut de l'ACA, de manera que si no teniu assegurança i teniu un pla de descompte o assegurança mèdica, encara estaríeu en el ganxo de la pena de mandat individual de l'ACA, suposant que sou no exempt.
Una nota de
Les receptes són cares, i tenir una cobertura adequada pot marcar la diferència entre poder permetre's els medicaments i no fer-ho.
Si teniu problemes per pagar les vostres receptes, hi ha programes d'assistència mèdica que poden ajudar-vos. Si estàs confós sobre els vostres beneficis o sobre les opcions de cobertura disponibles, comuníquese amb l'equip de RRHH de l'empresari o amb un corredor o navegador que us ajudi a comparar els diferents plans. No senti que hagi d'imaginar-ho tot sol. l'assistència està disponible a la vostra comunitat.
> Fonts:
> Congress.gov. Llei de medicaments amb recepta de medicaments, millora i modernització de 2003. 108è Congrés (2003-2004).
> Departament de Salut i Serveis Humans, Protecció del Pacient i Llei d'Assistència Accesible, Aviso de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018 . 6/6/2016.
> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19 de maig de 2015.
> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendències en la prescripció de fàrmacs entre adults als Estats Units des de 1999-2012. El Diari de l'Associació Mèdica Americana , 3 de novembre de 2015, Vol. 314, N ° 17.
> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. L'alt cost de medicaments amb recepta als Estats Units. El Diari de l'Associació Mèdica Americana , 23/30 d'agost, 2016, Vol. 316, N ° 8.