Passos a seguir si la vostra empresa assumeix la cobertura
Cada cop més, els contribuents sanitaris insisteixen que els pacients obtinguin permís abans de realitzar una prova o tractament mèdic. I, després de la revisió, poden decidir no cobrir aquest tractament en absolut. Amb les primes altes que moltes persones paguen, això pot ser molt desconcertant. Per què els pagadors de vegades denegen la cobertura del tractament recomanat per al metge i què pot fer si això passa?
Quines són les alternatives?
Roots of Assurance Denials of Care
Hi ha poques frustracions que rivalitzen en rebutjar la cobertura després que un metge hagi formulat una recomanació específica per a una teràpia per millorar la seva condició mèdica. Aquesta no és una preocupació aïllada i pot passar si vostè té assegurança privada o està coberta per un sistema governamental com Medicare o Medicaid. Una vegada que finalment sentiu que té una resposta i / o una solució a un problema, aquestes negacions poden semblar devastadores.
Per què passa això?
Com molts dels altres misteris de l'atenció mèdica que es relacionen amb el cost de l'atenció, la resposta principal a aquesta pregunta és " seguir els diners ".
La negació de la cura és una forma de racionament de la salut . Podria pensar-ho d'aquesta manera: l'assegurador o el pagador espera guanyar molt més diners del que paguen. Això vol dir que cada vegada que necessiteu una prova o tractament, realitzaran una avaluació sobre si és la forma més rendible de diagnosticar-los o tractar-los amb èxit.
Si necessiteu un tractament o una prova, i no es considera part del nivell d'atenció del vostre problema mèdic, pot ser que tinguin un motiu per estalviar-vos els diners negant-vos aquesta prova o tractament.
El que els pagadors saben és que, entre el triangle de l'atenció sanitària (vostè, el seu metge i el seu contribuent) els objectius de tots són diferents.
Només vols aconseguir-ho bé. El vostre assegurador vol guanyar diners. El seu metge vol que tots dos, tot i que el que això significa pot variar en funció de la pràctica. Alguns metges poden triar una prova o un procediment que augmenti els seus ingressos o, en canvi, s'allunyi d'una prova o tractament per al qual pot ser sancionat. Amb els pagadors, treure més diners no sempre vol dir negar proves. Les condicions que no es tracten correctament poden costar-les molt més a la llarga.
Tot i que aquestes diferències de motivació poden ser frustrants per als pacients, no és necessàriament dolent si hi ha altres tractaments o proves igualment efectius. Com menys diners gasti el pagador, menys paguem les primes.
Denegacions quan no hi ha proves o tractaments alternatius
Les denegacions poden ser especialment difícils quan no hi ha cap tractament alternatiu que estigui cobert. Alguns exemples en què no hi ha cap alternativa inclouen:
- Una malaltia poc freqüent, que requereix una droga costosa, una cirurgia o una altra forma de tractament.
- Una nova forma de tecnologia assistencial.
- Medicaments fora d'etiqueta (medicaments prescrits per a un tractament diferent del que s'aproven).
- Medicaments de consum de medicaments compassius ( medicaments en investigació encara no aprovats, però que poden ser la millor opció).
- Suplements herbals i / o nutricionals.
Què es pot fer si se li nega l'atenció per un pagador?
Si se li denega la cobertura d'un pagador, no us espanteu. Una negació no significa que el pagador no cobrirà cap prova o procediment. Hi ha molts matisos en medicina i no hi ha dues persones iguals. De vegades un pagador simplement necessita ser educat sobre per què una determinada prova o teràpia serà més beneficiosa per a una persona en particular.
Abans de fer qualsevol dels passos següents, feu algunes trucades. No és estrany que es negui una prova o un procediment simple perquè no està codificat correctament . Moltes negacions infuriantes només requereixen una trucada telefònica que aclareixi la condició i la indicació.
Una vegada més, abans de trucar, assegureu-vos que el tractament que voleu tenir cobert no està exclòs explícitament del vostre pla. Per exemple, fins i tot si teniu una indicació acceptable, les asseguradores no pagaran probablement la marihuana mèdica . En un cas com aquest, la vostra assegurança no pagarà independentment de la condició que tingueu o dels símptomes amb els que estigueu enfrontant.
Si se li nega l'atenció del vostre contribuent, hi ha algunes coses que podeu fer.
- Lluita contra la negació . De vegades, tot el que es requereix és posar-se en contacte amb el servei d'atenció al client del pagador. Pregunteu per què se li va negar i quines proves necessitaven per revertir la decisió. Després, treballeu amb diligència per canviar d'opinió.
- Pregunteu al vostre metge quina alternativa hi pot haver . Això probablement s'hauria de fer al mateix temps que combatre la negació ja que és possible que l'assegurador us digui que hi ha una alternativa. Tenir aquesta informació us ajudarà a continuar la seva lluita o li donarà tranquil·litat que el pla A no és la vostra única opció.
- Pagueu en efectiu per al servei . És fàcil oblidar que encara pot tenir una prova o procediment que negui la seva assegurança si decideix pagar la despesa per vostè mateix. Si decideix avançar amb aquest pla, assegureu-vos de negociar el preu amb el vostre metge. Sovint, els metges que accepten diners en efectiu (no tots) reduiran les seves tarifes quan saben que una persona ha de pagar de butxaca.
- No seguiu la prova o el tractament . Aquesta opció és una quarta distància. Aquesta opció és bàsicament només acceptable si realment no creu que necessiteu la prova o el tractament. En aquest cas, no us faria aquesta pregunta.
Altres suggeriments que poden ajudar a aquest procés són més senzills:
- Manteniu registres acurats . Escriure dates, hores i noms de qualsevol persona amb qui parli a la vostra companyia d'assegurances. Sol·liciteu que qualsevol recomanació o canvi es confirmi per escrit, preferiblement per correu electrònic, de manera que porti un segell per hora i data. En altres paraules, creeu un rastreig de paper.
- Llegiu atentament el pla de beneficis. Estigui preparat per donar motius que suportin els requisits del vostre pla. Probablement se sentirà frustrat per haver de dir a la seva companyia d'assegurances el que s'escriu en el seu pla, però no és rar que ho hagi de fer.
Inferior Si la vostra assegurança de salut denega cobertura
Les negacions de l'assegurança mèdica poden ser tremendament frustrants quan ets pacient. Encara més quan el metge creu que hauria de tenir una prova o un tractament particular. És fàcil enutjar-se i voler cridar!
En canvi, sovint és millor pensar amb cura a través de les vostres opcions. Com a primer pas, parleu amb el vostre metge sobre les alternatives cobertes. En conèixer aquestes opcions, podeu objectivar la vostra situació mitjançant la llista de pros i contres tant dels tractaments coberts com no coberts. Cada persona és diferent i pot haver-hi indicacions clares per què un tractament és millor (ja sigui en l'eficàcia o efectes secundaris) que en un altre en funció de la seva situació mèdica particular. Molts metges "aniran a ratapinyades" si aquest és el cas.
Si sembla honestament que la prova o el tractament no cobert millor per a vostè, no es rendeixi. Lluita contra la negació. A mesura que ho feu, cal tenir en compte que les asseguradores busquen números quan prenen decisions, i que les persones no són estadístiques. L'assegurador només té informació limitada quan revisa la vostra sol·licitud i, de vegades, necessita una mica més d'"educació" en la seva condició i historial mèdic personal per reconèixer la necessitat del tractament desitjat.
Fins i tot si l'asseguradora no nega el tractament (després de combatre la negació), recordeu que no són l'autoritat definitiva per a la vostra salut. Tot i que pot ser una despesa important, encara queda l'opció d'autocompletar. Si no teniu els diners al vostre compte de xecs, ja que la majoria de les persones no ho fan, considereu maneres de finançar el tractament, com ara treure una altra hipoteca, demanar préstecs d'amics i familiars, utilitzar les pàgines de Go Fund Me a Facebook, tenir un recaudador de fons i molt més. Si feu aquesta ruta, recordeu que les despeses mèdiques que paga per la butxaca solen ser deduïbles d'impostos i, en una situació com aquesta, sovint se sumen a donar un alleujament significatiu.
> Fonts:
> Gilmore, A. La complexitat és un valor de patrons de denegació de nivell mitjà. Gestió financera sanitària . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Com apelar i assegurar la decisió de l'empresa. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/