Les companyies d'assegurances utilitzen l'autorització prèvia per mantenir els costos de l'atenció mèdica sota control
L'autorització prèvia és un requisit que el metge obtingui l'aprovació del vostre metge abans de prescriure un medicament específic per a vostè o realitzar una operació en particular. Sense aquesta aprovació prèvia, el vostre proveïdor d'assegurances de salut no pot proporcionar cobertura, ni pagar els medicaments o l'operació, deixant-lo cobrir alguns o tots els costos de la seva butxaca.
Per què les asseguradores de salut requereixen autorització prèvia?
Hi ha diversos motius pels quals un proveïdor d'assegurances de salut requereix autorització prèvia. La seva companyia d'assegurances de salut utilitza un requisit d'autorització prèvia com a forma de mantenir els costos de l'atenció mèdica sota control. Vol assegurar-se que:
- El servei o medicament que sol·liciteu és veritablement mèdicament necessari .
- El servei o medicament segueix les recomanacions actualitzades per al problema mèdic que està tractant.
- La droga és l'opció de tractament més econòmica disponible per a la vostra condició. Per exemple, la Droga C (barata) i la Droga E (cara) tracten la vostra condició. Si el metge li prescriu Droga E, el seu pla de salut potser vulgui saber per què la Droga C no funcionarà igual. Si podeu demostrar que Drug E és una opció millor, pot ser prèvia autorització. Si no hi ha cap raó mèdica per la qual es va triar Droga sobre la Droga C més barata, el vostre pla de salut pot negar-se a autoritzar Droga E.
- El servei no es duplica. Aquesta és una preocupació quan diversos especialistes intervenen en la seva cura. Per exemple, el metge de pulmó pot ordenar una TC de tòrax, sense adonar-se que, fa només dues setmanes, tenia un CT de pit que el metge de càncer havia ordenat. En aquest cas, l'asseguradora no autoritzarà el segon examen fins que s'asseguri que el metge de pulmó hagi vist l'exploració que va tenir fa dues setmanes i considera que cal un escaneig addicional.
- Un servei continu o recurrent us ajuda realment. Per exemple, si ha estat tenint teràpia física durant tres mesos i sol·liciteu l'autorització durant tres mesos més, és la teràpia física que ajuda realment? Si fa un progrés lent i mesurable, els tres mesos addicionals poden estar preautoritzats. Si no està realitzant cap progrés, o si el PT està fent que se senti pitjor, el seu pla de salut podria no autoritzar altres sessions de PT fins que parli amb el seu metge per entendre millor per què creu que altres tres mesos de PT l'ajudarà.
En efecte, un requisit de preautorització és una forma de racionar l'atenció sanitària . El vostre pla de salut està racionant l'accés pagat a medicaments i serveis costosos, assegurant-se que les úniques persones que reben aquests medicaments o serveis són les persones per a qui la droga o el servei són adequats.
L'ACA (Obamacare) i l'autorització prèvia
La Llei d'assistència econòmica, signada a la llei el 2010 (i enfront de la derogació i la reposició en virtut de l'Administració Trump ) permet que les asseguradores continuen utilitzant l'autorització prèvia com a forma de controlar els costos i garantir que els pacients rebin tractament eficaç.
Però prohibeix que els plans de salut no aprovats requereixin autorització prèvia per veure un OB-GYN i permet que els pacients escullin el seu propi metge d'atenció primària (incloent pediatres o OB-GYN).
També prohibeix que els plans de salut requereixin una autorització prèvia per a la cura d'emergència en un hospital fora de la xarxa.
Actualitzat per Louise Norris.
> Font:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. La nova Carta de Drets del pacient de la Llei d'Assistència Econòmica.