Si teniu un requisit d'autorització prèvia , també conegut com a requisit de preautorització, heu d'obtenir el permís del vostre pla de salut abans de rebre el servei d'atenció mèdica o medicament que requereixi una autorització prèvia. Si no obté el permís del vostre pla de salut, l'assegurança mèdica no pagarà el servei. Et quedareu atrapat pagant la factura vosaltres mateixos.
Aquests són alguns consells per ajudar a obtenir la sol·licitud d'autorització prèvia aprovada.
Parleu amb la persona que pot prendre la decisió
Si bé és la vostra companyia d'assegurances mèdiques que requereix una autorització prèvia, no és necessàriament la vostra companyia d'assegurances de salut la que decideix si la vostra sol·licitud d'autorització prèvia és aprovada o denegada . Encara que alguns plans de salut segueixen realitzant autoritzacions prèvies a casa, molts contracten aquestes tasques a benefici de les empreses gestores.
El seu pla de salut pot contractar-se amb una empresa de gestió de beneficis d'imatge radiològica per processar les seves sol·licituds d'autorització prèvia de coses com MRI i escaneig de TC. Es pot contractar amb una companyia de gestió de beneficis per a la salut conductual per processar sol·licituds d'autorització prèvia per a beneficis de salut mental i conductual. Es pot contractar amb una empresa de gestió de beneficis de farmàcia per processar sol·licituds d'autorització prèvia per a determinats medicaments receptats o medicaments especials.
Si necessiteu parlar amb un ésser humà en un esforç per obtenir la vostra sol · licitud d'autorització prèvia aprovada, el més probable que us ajudi és el revisor clínic de l'empresa de gestió de beneficis, no algú de la vostra companyia d'assegurances mèdiques. El revisor clínic és la persona que pren la decisió d'aprovar la sol·licitud d'autorització prèvia.
Si no esteu segur de quina empresa de gestió de beneficis gestiona la sol·licitud d'autorització prèvia, el vostre pla de salut us indicarà en la direcció correcta. No obstant això, no compti amb el personal del vostre pla de salut per poder prendre la decisió sobre l'aprovació o la denegació de la vostra sol·licitud. Deseu la respiració fins que parleu amb la persona que realment pren la decisió.
Consulteu les pautes clíniques que es fan servir per prendre decisions abans d'enviar
En alguns casos, podeu veure les pautes clíniques que els revisors basen les seves decisions. Això és com veure les respostes a un qüestionari abans de fer el qüestionari, només no és fer trampa.
No sabeu si estan en línia les directrius que us interessen o no? Pregunteu al vostre pla de salut o a la companyia de gestió de beneficis que es tracti de la preautorització. Si les seves directrius estan en línia, generalment és feliç de compartir-les.
Com més vostès i el seu metge coneguin les directrius que s'utilitzen per aprovar o denegar una sol·licitud d'autorització prèvia, és més probable que enviï una sol·licitud que sigui fàcil per a l'aprovació del revisor. És molt més probable que obtingueu una aprovació ràpida si proporciona al revisor exactament la informació que necessita per assegurar-se que compleix les directrius del servei que sol·licita.
Quan envieu la vostra sol·licitud d'autorització prèvia:
- Incloeu informació clínica que mostri al revisor que ha complert les pautes per a la prova, el servei o el medicament que sol·liciteu. No assumeixi que el revisor sap res sobre la seva salut, a part del que està enviant.
- Si no heu complert les directrius, envieu informació explicant per què no. Posem per cas que les pautes diuen que se suposa que ha d'intentar fracassar el fàrmac A abans de ser aprovat per al medicament B. No ha provat el fàrmac A perquè està intentant quedar embarassada i el fàrmac A no és segur per a un fetus en desenvolupament. Expliqueu clarament la vostra sol·licitud d'autorització prèvia.
Aneu amb compte amb la informació que envieu
Quan envieu una sol·licitud d'autorització prèvia, assegureu-vos que la informació que envieu sigui totalment precisa i que es trobi a fons. Les sol·licituds d'autorització prèvia poden ser denegades o retardades a causa d'errors estúpids com fer que la sol·licitud s'hagi enviat a un pacient anomenat John Appleseed quan la salut del membre del pla de salut targeta d'assegurança el nom del membre com Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Una computadora pot ser la primera persona que processi la vostra sol·licitud. Si l'equip no pot trobar un membre del pla de salut que coincideixi amb la informació que envieu, podríeu enfonsar-vos fins que hàgiu començat.
De la mateixa manera, pot ser una computadora que compara els codis de diagnòstic ICD-9 o ICD-10 amb el codi de procediment CPT que envieu, buscant parelles que pot aprovar automàticament mitjançant un algoritme de programari. Si aquests codis són inexactes, una sol · licitud que pot haver estat aprovada ràpidament per l'ordinador serà enviada a una cua llarga per a que un avaluador humà pugui analitzar. Esperaràs uns quants dies abans de poder obtenir els teus serveis de salut mental, el teu medicament amb recepta o el teu ressonància magnètica.
Si teniu problemes per obtenir l'autorització prèvia o si s'ha denegat una sol·licitud d'autorització prèvia, sol·liciteu veure exactament quina informació s'ha enviat amb la sol·licitud. De vegades, quan el personal clerical de l'oficina del metge presenta una sol·licitud d'autorització prèvia, el metge encara no ha acabat les seves notes clíniques sobre la vostra visita. Si el personal de l'oficina envia còpies de les notes de visita de l'últim parell d'oficines juntament amb la sol·licitud d'autorització prèvia, les notes presentades no tenen absolutament res a veure amb el problema mèdic que es dirigeix a la sol·licitud d'autorització prèvia. Amb informació clínica que no coincideix amb la vostra sol·licitud, és poc probable que la vostra sol·licitud d'autorització prèvia s'hagi aprovat.
Sol·licitud denegada? Torna-ho a provar
Si se li ha denegat la sol·licitud d'autorització prèvia, vostè té dret a saber per què. Podeu consultar a l'oficina del vostre metge, però podeu obtenir informació més detallada preguntant a l'empresa de gestió mèdica que va denegar la sol·licitud en primer lloc. Si no entén l'argot que estan utilitzant, digueu-ho i demana-los que expliquin, en anglès senzill, per què no s'ha aprovat la sol·licitud.
Amb freqüència, el motiu de la negació és una cosa que podeu solucionar. Per exemple, potser el que sol · liciteu només es pot aprovar després d'haver provat i, en primer lloc, va fallar una teràpia menys costosa. Intenta-ho; si no funciona, envieu una nova sol·licitud documentant que heu provat la teràpia XYZ i no ha ajudat la vostra condició.
Si teniu el dret d'apel·lar una denegació de sol·licitud d'autorització prèvia, és possible que sigui més senzill enviar una sol·licitud completa per la mateixa exactitud. Això és especialment cert si podeu "solucionar" el problema que va provocar la negació de la vostra primera sol·licitud.