Una negació de l'assegurança mèdica passa quan la vostra companyia d'assegurances de salut es nega a pagar alguna cosa.
També conegut com a denegació de reclamació, l'assegurador pot negar-se a pagar un tractament, una prova o un procediment després d'haver-ho fet o durant la sol·licitud d'autorització prèvia abans d'haver rebut el servei d'assistència sanitària.
Per què les asseguradores sanitàries fan falta les denegacions
Hi ha literalment centenars de motius pels quals un pla de salut pot negar el pagament d'un servei d'assistència sanitària.
Alguns motius són senzills i relativament fàcils de solucionar, alguns són més difícils d'abordar.
Els motius comuns per a una negació de l'assegurança mèdica inclouen:
- Paperwork mix-ups. Per exemple, l'oficina del vostre metge va presentar un reclam per a John P. Public, però la vostra asseguradora us ha inclòs com John O. Public.
- L'assegurador considera que el servei sol·licitat no és mèdicament necessari . Hi ha dos possibles motius:
- Realment no necessiteu el servei sol·licitat.
- Necessiteu el servei, però no heu convençut de la vostra asseguradora de salut. Potser necessiteu proporcionar més informació sobre per què necessita el servei sol·licitat.
- L'assegurador vol que proveu una altra opció, generalment menys costosa. En aquest cas, moltes vegades s'aprovarà el servei sol·licitat si primer s'intenta l'opció menys costosa i no funciona.
- El servei sol·licitat no és un benefici cobert. Això és comú en aspectes com la cirurgia estètica o els tractaments no aprovats per la FDA.
- El vostre pla de salut no aprovarà el servei si el proveïdor sanitari ho proporciona, però aprovarà el servei si utilitzeu un proveïdor diferent. En aquest cas, el servei es pot aprovar si trieu un proveïdor d'atenció mèdica diferent. Alternativament, podeu intentar convèncer a la companyia d'assegurances que el proveïdor seleccionat és l'únic proveïdor capaç de proporcionar aquest servei.
- No es proporciona informació suficient amb la sol·licitud de reclamació o preautorització. Per exemple, heu sol·licitat una ressonància magnètica del peu, però l'oficina del vostre metge no ha enviat cap informació sobre el que estava malament al peu.
- No heu seguit les regles. Posem per cas que el vostre pla de salut requereix que obtingueu una autorització prèvia per a una determinada prova de no-emergència. Realitzeu la prova sense obtenir l'autorització prèvia de la vostra asseguradora. L'assegurador té el dret de negar el pagament d'aquesta prova, fins i tot si realment ho necessitava perquè no seguiu les regles del pla de salut.
Què fer sobre una negació?
Tant si el vostre pla de salut denega una reclamació per un servei que ja ha rebut o que nega una sol·licitud de preautorització, aconseguir una negació és frustrant. Si rebeu una denegació de preautorització, podeu pensar que està prohibit obtenir el tractament, la prova o el procediment. Penseu de nou.
Una negació no significa que no tingueu permís per tenir aquest servei sanitari en particular. En canvi, només vol dir que l'assegurador no ho pagui. Si esteu disposat a pagar per tu mateix, de la vostra butxaca, és probable que pugueu tenir el servei d'assistència mèdica sense més demora.
Si no es pot permetre el pagament de la seva butxaca , o si preferiu no, podeu consultar la causa de la negació per veure si podeu fer-la anul·lar.
Aquest procés es diu cridar una negació.
Tots els plans de salut tenen un procés per denunciar les denegacions. Aquest procés es resumirà en la informació que rebeu quan se us notifica que s'ha denegat la reclamació o la sol·licitud de preautorització. Seguiu acuradament el procés d'apel·lacions del vostre pla de salut. Manteniu bons registres de cada pas que hàgiu pres, quan el prenguis i amb qui parleu, si esteu fent coses al telèfon.
Si no podeu resoldre el problema treballant internament al vostre pla de salut, podeu sol·licitar una revisió externa de la negació. Això significa que una agència governamental o un altre tercer neutral revisarà la negació de la vostra reclamació.