Les companyies d'assegurances de salut proporcionen cobertura només per serveis relacionats amb la salut que defineixen o determinen que són mèdicament necessaris. Medicare, per exemple, defineix mèdicament com: "Serveis o subministraments necessaris per al diagnòstic o el tractament de la vostra condició mèdica i complir amb els estàndards acceptats de pràctica mèdica".
La necessitat mèdica es refereix a una decisió del seu pla de salut que el seu tractament, prova o procediment és necessari per a la seva salut o per tractar un problema mèdic diagnosticat.
La majoria dels plans de salut no paguen els serveis sanitaris que consideren que no són mèdicament necessaris. L'exemple més comú és un procediment cosmètic, com ara la injecció de medicaments (com ara el Botox ) per disminuir les cirurgies facials o la cirurgia de la panxa . Moltes companyies d'assegurances de salut tampoc no cobreixen els procediments que determinen que són experimentals o que no estan provats de treballar.
Ús mèdic de la marihuana
L'ús de la marihuana per motius mèdics és un cas important de "necessitat mèdica". El cànnabis és una planta amb ingredients actius que són àmpliament informats pels pacients per ser eficaços en el control del dolor per a diverses condicions, generalment de naturalesa neuropàtica, on els analgèsics comuns no han funcionat bé.
La marihuana medicinal es va convertir per primera vegada en un estatut jurídic amb el pas de la Proposició 215 de Califòrnia en 1996. El novembre de 2017, hi havia 29 estats que havien legalitzat l'ús mèdic del cànnabis.
Tanmateix, com a medicament d'Agenda I sota la Llei de substàncies controlades, la marihuana és il·legal sota la llei federal. Els medicaments de la Llista I són definits per l'Administració de l'aplicació de fàrmacs com "no tenen un ús mèdic actualment acceptat i un alt potencial d'abús". Curiosament, la cocaïna i la metanfetamina es classifiquen com a medicaments de l'Ordre II, que els posen a un nivell més baix en el sistema de la DEA per classificar "l'ús mèdic acceptable i l'abús o el potencial de dependència de la droga".
La marihuana també no ha estat aprovada per la FDA, en part perquè la seva classificació de l'Ordre 1 ha fet que la FDA pugui dur a terme assaigs adequats per determinar la seguretat i l'eficàcia. Durant les últimes quatre dècades, s'han produït propostes repetides per canviar la classificació del calendari 1 per a la marihuana, però recentment, com a agost de 2016, la DEA es va negar a canviar la classificació.
Tanmateix, la DEA va acordar augmentar el nombre d'instal·lacions aprovades per la DEA que cultivaven marihuana amb finalitats de recerca. Anteriorment, només hi havia un (a la Universitat de Mississippi), però la DEA va assenyalar que els proveïdors aprovats addicionals podrien proporcionar als investigadors aprovats per la FDA "un subministrament de marihuana més variat i robust".
De moment, però, a causa de la classificació de la marihuana com a medicament Schedule I (amb "cap ús mèdic actualment acceptat"), la seva il·legalitat segons les lleis federals i la manca d'aprovació de la FDA, els plans d'assegurança mèdica no cobreixen la marihuana medicinal, independentment de si la llei estatal ho considera legal, i independentment que un metge ho consideri mèdicament necessari.
Consulteu amb el vostre pla de salut
És important recordar que el que vostè o el metge defineix com mèdicament necessari pot no ser coherent amb les regles de cobertura del pla de salut.
Abans de tenir un procediment, especialment un que és potencialment costós, reviseu el manual de beneficis per assegurar-vos que estigui cobert. Si no esteu segurs, truqueu al representant del servei d'atenció al client del vostre pla de salut.
Entén el teu dret d'apel·lació
Els plans de salut tenen processos d'apel·lació (més robusts segons la Llei d'assistència econòmica) que permeten als pacients i als seus metges apel·lar quan es rebutja una sol·licitud de preautorització. Tot i que no hi ha cap garantia de que l'apel·lació tingui èxit, l'ACA garanteix el vostre dret a una revisió externa si la vostra reclamació no és satisfactòria a través del procés de revisió interna de l'assegurador de la vostra salut.
> Fonts:
> BallotPedia, California Proposition 215, The Medical Marijuana Initiative (1996).
> Fundació Advocate per a pacients, una guia per al pacient per navegar pel procés d'apel·lacions d'assegurança .
> United States Drug Enforcement Administration, DEA anuncia accions relacionades amb la marihuana i el cànem industrial. 11 d'agost de 2016.
> United States Drug Enforcement Administration, Drug Scheduling.