Hi pot haver moments en què és necessari un proveïdor fora de xarxa
Un proveïdor fora de la xarxa és aquell que no ha contractat amb la seva companyia d'assegurances per al reemborsament a tipus negociat. Alguns plans de salut, com ara HMOs , no reemborsen als proveïdors fora de la xarxa, el que significa que, com a pacient, seria responsable de la quantitat total que cobra el metge. Altres plans de salut ofereixen cobertura per als proveïdors fora de la xarxa, però la vostra responsabilitat del pacient seria més gran del que seria si estigués veient un proveïdor a la xarxa.
Motius per triar atenció sanitària fora de xarxa
Encara que inicialment li pugui costar més diners, és possible que hi hagi ocasions en què pugui ser necessari, o fins i tot aconsellable, utilitzar un proveïdor fora de la xarxa.
De vegades no teniu cap opció, o només té sentit triar un proveïdor d'assistència sanitària que no sigui de la xarxa. A continuació es mostra una llista dels escenaris en què és possible que pugueu fer una crida a la cobertura a la xarxa, o es pot concedir automàticament:
Urgències: en una situació urgent, heu de buscar l'ajuda més propera disponible. La Llei d'Assistència Accesible requereix que les asseguradores puguin cobrir l'atenció d'emergència com si estigués a la xarxa, independentment de si la cura d'emergència s'obté en una xarxa o fora de la xarxa. Tanmateix, la sala d'emergència fora de la xarxa i els metges encara poden enviar-vos una factura de saldo i la ACA no restringeix la facturació de l'equilibri (encara que alguns estats l'han restringit ). Si no és realment una emergència, la vostra visita no es processarà com a tractament dins de la xarxa; hauríeu d'anar a un proveïdor cobert.
Atenció especialitzada: si vostè té una malaltia poc freqüent per a la qual no s'inclou cap especialista en el seu pla, pot ser crucial l'assistència fora de la xarxa.
Si canvieu els proveïdors comprometreu la vostra salut: si esteu al centre del tractament per problemes greus o de final de vida, i el vostre proveïdor surt de la xarxa, potser us interessi continuar amb aquesta atenció sortint de la xarxa.
Podeu apel·lar per continuar amb la cobertura a la xarxa, només per un període de temps o un nombre determinat de visites.
Atenció fora de la ciutat: si necessiteu atenció mèdica quan estigueu fora de casa, és possible que hàgiu de sortir de la xarxa, però algunes asseguradores s'encarregaran de la vostra visita a un proveïdor no participant com si estigués a la xarxa. No obstant això, els proveïdors de la xarxa poden estar disponibles. Si no és una emergència, el millor és contactar amb la vostra asseguradora per obtenir-ne una informació.
Problemes de proximitat: l'ACA exigeix que les asseguradores mantenen xarxes de proveïdors adequades en funció de la distància i el temps que els membres han de viatjar per arribar a un proveïdor mèdic, però les directrius en termes adequats varien d'un estat a un altre. Si viu en una zona rural i no hi ha cap accés realista a un proveïdor de la xarxa a la vostra zona, la seva salut continuada pot dependre d'utilitzar un metge no participant. En aquests casos, és possible que pugueu apel·lar per obtenir cobertura per a un proveïdor fora de la xarxa de la vostra zona.
Desastres naturals: les inundacions, els incendis generalitzats, els huracans i els tornados poden destruir les instal·lacions mèdiques i forçar a les persones a evacuar a altres àrees en què han de buscar assistència sanitària. De vegades, aquests pacients poden ser elegibles per a les taxes dins de la xarxa com a part d'una declaració d'emergència per part del govern estatal o federal.
El proveïdor fora de la xarxa encara pot enviar-vos una factura
És important tenir en compte que, fins i tot si la vostra companyia d'assegurances tracta la vostra atenció fora de la xarxa com si estigués a la xarxa, la llei federal no requereix que el proveïdor fora de la xarxa accepti el pagament de la vostra companyia d'assegurances com a pagament complet.
Per exemple, diguem que la seva companyia d'assegurances té una tarifa " raonable i habitual " de 500 dòlars per a un determinat procediment, i ja ha conegut el deduïble a la xarxa. Aleshores acabes en una situació en què un proveïdor fora de la xarxa realitza el procediment, però és un dels escenaris descrits anteriorment i l'assegurador accepta pagar els 500 dòlars.
Però si el proveïdor fora de la xarxa carrega $ 800, encara poden enviar-vos una factura per als altres $ 300.
Això s'anomena facturació d'equilibri , i en general és legal si el proveïdor no està a la xarxa del vostre pla de salut.
Alguns estats han abordat aquest assumpte per alguns escenaris, incloent Florida (proveïdors fora de la xarxa que treballen en els hospitals de la xarxa) i Nova York (situacions d'emergència). Però, en general, la facturació de l'equilibri continua sent un problema quan els pacients reben atenció fora de la xarxa de l'asseguradora.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Preguntes freqüents sobre la implementació de la Llei d'assistència econòmica, establiment 1. Serveis d'emergència fora de la xarxa.
> Fons de la Mancomunitat. Facturació de saldo pels proveïdors: avaluació de les proteccions dels consumidors a través dels Estats . 2017.
> Institut Urbà. Fundació Robert Wood Johnson. Assegurar el compliment dels estàndards d'adequació de la xarxa: lliçons de quatre estats . Març de 2017.