La facturació de balanç es produeix després d'haver pagat el deduïble , el coseguro o el copagament i la vostra companyia d'assegurances també ha pagat tot el que està obligat a pagar a la vostra factura mèdica. Si encara hi ha un saldo degut a aquesta factura i el metge o l'hospital espera que pagueu aquest saldo, se us cobrarà el saldo.
La facturació de saldo és legal o no?
De vegades és legal, i de vegades no ho és; depèn de les circumstàncies i les lleis d'assegurança del vostre estat.
La facturació de saldo és generalment il·legal :
- Quan tingueu Medicare i esteu utilitzant un proveïdor d'atenció mèdica que accepti l'assignació de Medicare.
- Quan tingueu Medicaid i el vostre proveïdor d'atenció mèdica tenen un acord amb Medicaid.
- Quan el vostre metge o hospital té un contracte amb el vostre pla de salut i us factura, més que ho permet el contracte.
En cadascun d'aquests casos, l'acord entre el proveïdor de serveis de salut i Medicare, Medicaid o la seva companyia d'assegurances inclou una clàusula que prohibeix la facturació de l'equilibri. Per exemple, quan un hospital es registri amb Medicare per veure els pacients de Medicare, ha d'acceptar acceptar la tarifa negociada de Medicare, inclòs el pagament deduïble, com a pagament complet. Això es diu acceptar l'assignació de Medicare .
La facturació d'equilibri sol ser legal :
- Quan utilitzeu un proveïdor d'atenció mèdica que no tingui cap relació o contracte amb la vostra asseguradora, Medicare o Medicaid. Això és comú en les pràctiques mèdiques del conserge , i també és el cas si busqueu atenció fora de la xarxa del pla d'assegurança mèdica. El vostre pla pot cobrir alguns costos fora de la xarxa, però el proveïdor fora de la xarxa no està obligat a acceptar el pagament del vostre assegurador com a pagament complet; poden enviar-vos una factura per la resta dels càrrecs, encara que sigui més que el copagament o deduïble fora de xarxa del vostre pla.
- Quan obtingueu serveis que no estan cobertes per la vostra pòlissa d'assegurança mèdica, fins i tot si obté aquests serveis d'un proveïdor que té un contracte amb el vostre pla de salut. Aquesta situació és habitual en els procediments cosmètics que no són mèdicament necessaris. En aquest cas, seràs responsable de tota la factura.
Atès que l'assegurança de salut està regulada per cada estat, les lleis d'un estat poden afectar si la facturació de l'equilibri és legal i quan la seva facturació és legal. Alguns estats tenen lleis específiques sobre la facturació de l'equilibri que difereixen dels principis bàsics anteriors. Obteniu més informació sobre les lleis estatals sobre la facturació del saldo de la Fundació Kaiser Family.
Com funciona la facturació de saldo
Quan tingueu cura d'un metge, un hospital o un altre proveïdor d'atenció mèdica que no forma part de la xarxa de proveïdors de l'assegurador (o, si teniu Medicare, d'un proveïdor que no accepta l'assignació de Medicare), aquest proveïdor de salut pot carregueu el que vulgui cobrar. Com que la vostra companyia d'assegurances no ha negociat cap tipus de tarifes amb aquest proveïdor, no està obligat per un contracte amb el vostre pla de salut.
Si la vostra companyia d'assegurances de salut accepta pagar un percentatge de l' atenció fora de la xarxa , el pla de salut no paga un percentatge del que es factura realment . En canvi, paga un percentatge del que s'ha de pagar , també conegut com a quantitat raonable i habitual . Com es pot suposar, l'import raonable i habitual sol ser més baix que l'import que factureu. El compte de saldo prové del buit entre el que diu l'assegurador és raonable i habitual, i el que el metge o l'hospital realment cobra.
A continuació, es mostra un exemple d'hospitalització amb un 20% de coseguro per a l'ingrés a la xarxa i un 40% de coseguro per a l'hospitalització fora de la xarxa:
| Hospital a la xarxa (coseguretat del 20%) | Hospital fora de la xarxa (coseguretat del 40%) amb compte de saldo | |
| L'hospital cobra | $ 60,000 | $ 60,000 |
| L'asseguradora negocia una tarifa de descompte de | $ 40,000 | No hi ha descompte perquè aquest hospital està fora de la xarxa |
| Tarifa raonable i habitual del assegurador | $ 45,000 | |
| L'assegurador paga | $ 32,000 (80% de la taxa de descompte de $ 40,000) | $ 27,000 (60% de la tarifa raonable i habitual de $ 45,000) |
| Vostè paga el coseguro de | $ 8,000 (20% de $ 40,000) | $ 18,000 (40% de $ 45,000) |
| Import liquidat de saldo | $ 0 | $ 15,000 (La factura original de l'hospital menys els pagaments d'assegurança i coseguretat) |
| Quan es paga íntegrament, heu pagat | $ 8,000 | $ 33,000 (El vostre coseguro més el saldo restant). |
Quan es produeix la facturació de saldo?
Als Estats Units, la facturació de l'equilibri acostuma a succeir quan tingueu cura d'un metge o un hospital que no forma part de la xarxa de proveïdors de l'empresa d'assegurança mèdica o que no accepta l'assignació de Medicare.
Sorpresa de la facturació de saldo: proveïdors fora de xarxa que treballen a les instal·lacions de la xarxa
Això pot passar inesperadament, fins i tot quan intenta mantenir-se a la xarxa. Per exemple, aneu a un hospital a la xarxa, però el radiólogo que llegeix els vostres raigs X no es troba a la xarxa. La factura de l'hospital reflecteix la velocitat dins de la xarxa i no està subjecte a la facturació de l'equilibri, però el radiólogo, ja que no té un contracte amb l'assegurador, pot cobrar el que vulgui i és lliure de saldo de la factura. Semblen situacions similars amb:
- Anestesiòlegs
- Patòlegs (metges de laboratori)
- Neonatòlegs (metges de nounats)
- Intensivistes (metges especialitzats en pacients de la UCI)
- Hospitalistes (metges especialitzats en pacients hospitalitzats)
- Radiòlegs (metges que interpreten radiografies i escaneigs)
- Metges ER
- Proveïdors d'equips mèdics duradors (és a dir, l'empresa que ofereix les muletas, tirants, cadires de rodes, etc. que la gent necessita després d'un procediment mèdic)
- Serveis rebuts d'un proveïdor triat per una altra persona. Això pot succeir quan tingueu una femella o una biòpsia feta a l'oficina del vostre metge o sang traçada per la infermera de la vostra llar. Si el vostre metge o infermera envia l'espècimen a un laboratori fora de la xarxa, aquest laboratori pot equilibrar la factura.
Aquestes situacions de facturació de l'equilibri "sorpresa" són particularment irritants per als pacients, que sovint creuen que, sempre que hagin seleccionat una instal·lació mèdica a la xarxa, tota la seva atenció es cobrirà sota els termes de la xarxa del seu pla de salut. Per fer front a aquesta situació, diversos estats han promulgat normes de protecció del consumidor que limiten la facturació de sorpreses (és important assenyalar que les normes estatals només s'apliquen generalment als plans de salut regulats per l'estat). Els plans d'assegurança personal, que són els que més utilitzen els grans empresaris, estan regulats per llei federal, sota ERISA):
- Arizona va promulgar el projecte de llei 1441 del Senat el 2017. Començarà a efecte el 2019 i permetrà als pacients que rebin un compte de saldo sorprenent (d'un proveïdor fora de la xarxa que realitzés serveis en una instal·lació a la xarxa) de més de $ 1,000 a buscar arbitratge. El procés d'arbitratge acabarà resolent el problema entre el proveïdor mèdic i la companyia d'assegurances, alliberant així al pacient la responsabilitat del compte de saldo.
- Nova York ha protegit els pacients de la facturació sorprenent de facturació des de l'any 2015.
- Califòrnia va aprovar l'AB72 el 2016; s'aplica als plans emesos o renovats a partir de l'1 de juliol de 2017 i evita que els pacients tinguin que pagar càrrecs fora de la xarxa per rebre assistència a les instal·lacions de la xarxa.
- Florida va promulgar HB221 el 2016. La legislació protegeix els pacients de la facturació de l'equilibri sorprenent en situacions d'emergència i en situacions en què el pacient cerca atenció en una instal·lació a la xarxa i després es tracta, sense una altra opció, per un proveïdor fora de la xarxa dins de la facilitat.
- Maryland, Illinois i Connecticut també tenen normes que protegeixen als consumidors de la facturació de l'equilibri sorprenent. Nombrosos altres estats tenen proteccions parcials en el seu lloc.
Normalment, la facturació de saldo no passa amb els proveïdors o proveïdors de la xarxa que accepten l'assignació de Medicare perquè, si salten la factura, estan infringint els termes del contracte amb la vostra asseguradora o Medicare. Podrien perdre el contracte, afrontar multes, patir greus penes i fins i tot afrontar càrrecs criminals en alguns casos.
Una excepció a això passa quan feu servir un proveïdor a la xarxa, però obté un servei que no està cobert per la vostra assegurança mèdica. Com que l'asseguradora no negocia les tarifes dels serveis que no cobreix, no està protegit per aquest descompte negociat per l'assegurador. El proveïdor pot cobrar el que vulgui i vostè és responsable de tota la factura.
Si estàs cobrant el saldo
Si heu rebut un compte de saldo o si esteu considerant rebre serveis d'assistència sanitària que generaran un compte de saldo, teniu algunes opcions sobre com gestionar la situació. Conegueu quines són les vostres opcions i quines estratègies podeu utilitzar per gestionar la facturació del saldo a " Equilibri de facturació: com gestionar-la, què fer ".
> Fonts:
> Fons de la Mancomunitat. Facturació de saldo per part dels proveïdors de serveis sanitaris: avaluació de les proteccions dels consumidors en tots els estats
> Departament de Treball dels Estats Units. Llei de seguretat de la renda de jubilació d'empleats.