Un grup contractat de proveïdors sanitaris
Una xarxa de proveïdors d'assegurances de salut és un grup de proveïdors d' atenció mèdica que s'han contractat amb un operador d'assegurança mèdica (a través d'un HMO, EPO o PPO ) per atendre un descompte.
La xarxa d'un pla de salut inclou assistents sanitaris, com ara metges d'atenció primària, metges especialitzats, laboratoris, instal·lacions de raigs X, empreses d'assistència sanitària domiciliària, hospicis , proveïdors d'equips mèdics, centres d'infusió, quiropràctics, podòlegs i centres de cirurgia d'aquest mateix dia.
Les companyies d'assegurances de salut volen que utilitzeu els proveïdors a la seva xarxa per dos motius principals:
- Aquests proveïdors han complert els estàndards de qualitat del pla de salut.
- Han acceptat acceptar una tarifa de descompte negociada pels seus serveis, en el comerç pel volum del pacient que rebran per formar part de la xarxa del pla.
Per què els assumptes de la Xarxa del pla de salut?
Pagarà copagaments i coseguros més baixos quan obtingueu la vostra atenció d'un proveïdor a la xarxa, en comparació amb quan obtingueu la vostra atenció d'un proveïdor fora de la xarxa . De fet, molts HMOs ni tan sols pagaran per la cura que va rebre d'un proveïdor fora de la xarxa, excepte en circumstàncies atenuants . Els PPO encara menys restrictius solen cobrar un coassegurança de 20 o 30 per cent per als proveïdors de la xarxa i un coassegurança de 50 o 60 per cent per als proveïdors fora de la xarxa i tendeixen a tenir majors deduïbles i màxims de butxaca quan vagis fora de la xarxa.
Un proveïdor a la xarxa factura el pla de salut directament, recopilant només el copagament o la quantitat deduïble de vostè en el moment dels serveis (per al coseguro, que és un percentatge de l'import total, més enllà d'una tarifa plana com el copagament i el deduïble) en general, és millor demanar al proveïdor que facturi l'assegurança per primera vegada i, a continuació, es determinarà la seva factura en funció de la tarifa negociada que el transportista té amb el proveïdor).
Tanmateix, un proveïdor fora de xarxa pot no presentar una reclamació d' assegurança per vostè. De fet, molts requereixen que vostè pagui tota la factura per si mateix i després envieu una reclamació amb la seva companyia d'assegurances per tal que la companyia d'assegurances li pugui retornar. Aquest és un munt de diners per davant i, si hi ha algun problema amb la reclamació, sou el que ha perdut els diners.
No està permès que un proveïdor a la xarxa compensi el balanç . Han d'acceptar el tipus de crèdit contractat, inclòs el copagament o el coseguro, com a pagament íntegre o que infringeixin el contracte amb la vostra companyia d'assegurances de salut.
Però com que els proveïdors fora de la xarxa no tenen cap contracte amb la vostra companyia d'assegurances, aquestes regles no s'apliquen a ells. En alguns estats, un proveïdor fora de la xarxa pot cobrar el que triï, independentment de la seva companyia d'assegurances de salut, és una tarifa raonable i habitual per a aquest servei. Atès que la vostra companyia d'assegurances només pagarà un percentatge de la tarifa raonable i habitual, estarà en el ganxo de tota la resta de la factura amb un proveïdor fora de xarxa. Per tant, un proveïdor a la xarxa sol ser la millor opció.
La xarxa de proveïdors canvia sota l'ACA
La Llei d'assistència econòmica, que s'enfronta a la probable derogació i reemplaçament en virtut de l'Administració Trump , requereix plans de salut per cobrir serveis d'emergència fora de xarxa amb el mateix cost compartit que utilitzarien si el proveïdor havia estat a la xarxa.
Però no hi ha cap requisit que la sala d'emergència fora de la xarxa accepti el pagament del pla de cobertura del pla de salut com a pagament complet. Això significa que l'hospital encara està autoritzat a equilibrar la factura de la part de l'atenció d'emergència que va rebre que no va ser pagada pel pagament del pla de salut del seu pla de salut (es pot veure com això podria ocórrer quan es considera que els plans de salut negocien més baixos els càrrecs amb els seus hospitals a la xarxa i un hospital fora de la xarxa poden no considerar que els menors càrrecs siguin adequats).
En el mercat individual (assegurança mèdica que vostè compra per si mateix, en lloc d'obtenir d'un empresari o d'un programa governamental com Medicare o Medicaid ), les xarxes de proveïdors s'han reduït en els últims anys.
Hi ha diverses raons per a això, incloent:
- Els proveïdors d'assegurances de salut s'han centrat a buscar els proveïdors que ofereixen el millor valor
- Les xarxes més petites proporcionen als operadors més poder de negociació en termes de preus.
- Els plans PPO de la xarxa ampla tendeixen a atreure pacients més malaltes i els costos de reclamacions resultants són més alts.
- Les HMOs amb requisits de gatekeeper ajuden a les asseguradores a reduir els costos, a diferència dels PPO, on els pacients poden optar per anar directament a un especialista en costos més elevats.
Els operadors d'assegurances en el mercat individual ja no poden utilitzar l'assegurança mèdica per negar la cobertura a persones amb condicions preexistents (una vegada més, això podria canviar sota l'Administració Trump), i la cobertura que han de proporcionar és bastant uniforme i extens, gràcies als ACA's requisits essencials de prestacions sanitàries . Els transportistes també estan limitats pel que fa al percentatge de dòlars premium que poden gastar en costos administratius.
Tot això els ha deixat amb menys opcions per competir en preu. Una avinguda que encara tenen és passar de la xarxa més cara de la xarxa PPO plans per reduir els HMO de la xarxa. Aquesta ha estat una tendència en molts estats en els últims anys, i alguns estats ja no tenen cap operadora important que ofereixi plans de PPO en el mercat individual. Per als inscrits sans, en general, això no és un problema, ja que no solen tenir una extensa llista de proveïdors existents que volen seguir utilitzant. Però els PPO de la xarxa ampla solen recórrer als inscrits malalts -malgrat les primes més altes-, ja que permeten accedir a un rang més ampli d'especialistes i instal·lacions mèdiques. Atès que els plans de salut ja no poden discriminar contra els inscrits malalts negant-los la cobertura, molts operadors han optat per limitar les seves xarxes.
En alguns estats, les xarxes de nivells estan disponibles ara, amb un menor cost compartit per als pacients que utilitzen proveïdors en el nivell preferit de la companyia.
Tot això vol dir que és més important que mai revisar els detalls de la xarxa del vostre pla de salut, preferiblement abans d'haver d'utilitzar la vostra cobertura. Assegureu-vos que enteneu si el vostre pla cobrirà atenció fora de la xarxa (molts no ho fan) i si ho faran, quant costarà. Assegureu-vos que sapigueu si el vostre pla requereix que obtingueu una referència del vostre metge d'atenció primària abans de veure un especialista i per a quins serveis es requereix la preautorització . Com més sapigueu sobre la xarxa del vostre pla, menys estressants serà quan eventualment necessiteu utilitzar la vostra cobertura per obtenir una reclamació mèdica important.
Actualitzat per Louise Norris.
> Fonts:
> Housedocs.house.gov. Recopilació de la Llei de Protecció al Pacient i Assistència Accesible . Modificat per l'1 de maig de 2010.
> Fundació Família Kaiser. Explicació de la reforma sanitària: ràtio de pèrdua mèdica (MLR). 29 de febrer de 2012.