Un deduïble incrustat és un sistema que combina deduïbles individuals i familiars en una assegurança de salut familiar. Els plans de salut d'alt deduïble sovint utilitzen deduïbles agregats , però els deduïbles incrustats són comuns per a tots els altres plans quan diversos membres de la família estan inscrits en un pla.
Quan un pla de salut té deduïbles incrustats, només vol dir que un sol membre d'una família no ha de complir el deduïble de la família completa per obtenir beneficis posteriors a la deducció.
En lloc d'això, els beneficis posteriors a la deducció es posaran en marxa tan aviat com hagi complert el deduïble individual, fins i tot si la cobertura es fa a través d'un pla familiar.
A partir de 2016, hi ha noves regles que s'apliquen als costos totals de butxaca que es pot exigir a qualsevol persona en un pla per pagar en costos de butxaca durant l'any. Els deduïbles agregats encara estan permesos, però tots els plans familiars han d'haver incrustat els màxims de butxaca individuals. Això vol dir que, el 2017, no es requereix que cap membre individual de la família pagui més de $ 7,150 en costos de butxaca durant l'any (a la xarxa). El límit superior augmenta a 7.350 dòlars el 2018, encara que molts plans continuaran tenint límits de butxaca inferiors al màxim permès per la llei.
Com funciona un deduïble incrustat?
Amb un deduïble incrustat, el vostre pla de salut farà un seguiment de dos tipus diferents de deduïbles d'assegurança mèdica per a cada membre de la família: el deduïble individual i el deduïble familiar.
La família deduïble sol ser dues vegades més gran que el deduïble individual. Quan un membre de la família té una despesa sanitària, els diners que paga per la seva deduïble individual també es atribueix a la franquícia de la família.
Hi ha dues maneres de cobrir la cobertura i el pla de salut començarà a pagar les despeses d'atenció mèdica de qualsevol membre de la família en particular:
- El membre de la família ha tingut suficients despeses de cura personal que ha complert amb el deduïble individual. En aquest cas, el pla de salut comença a pagar les despeses d'aquesta persona, però no les despeses d'atenció sanitària d'altres membres de la família (a menys que es tracti de cobrir-se abans del deduïble, com una determinada atenció preventiva o un tractament que estigui cobert amb un copay en comptes de comptar cap al deduïble).
- Diversos familiars diferents han pagat prou en deduïbles individuals que, sumats, s'han satisfet la franquícia de la família. En aquest cas, el pla de salut comença a pagar les despeses d'assistència sanitària per a tota la família, fins i tot els familiars que no han pagat res al seu deduïble individual.
Pros i contres d'un deduïble familiar integrat
El problema amb un deduïble de la família incrustada és que l'única forma en què es pot trobar un deduïble de la família i obtenir cobertura per a tota la família és agrupar les despeses deduïbles individuals de diversos membres de la família. (Això no és cert per un deduïble agregat).
Amb un deduïble incrustat, fins i tot si un sol membre de la família té despeses molt elevades per a la cura de la salut, aquestes despeses per si soles no seran suficients per cobrir el deduïble familiar.
Per què? Perquè tan aviat com aquest individu compleixi amb el seu deduïble individual inferior, els seus beneficis d'assegurança de salut s'inicien i comencen a pagar. Posteriorment, es requereix que pagui altres tipus de repartiment de despeses, com copagos o coseguros , però aquestes altres despeses de cobrament no es valoren deduïbles de la família. Només els diners que paga envers el seu deduïble individual s'acrediten cap a la franquícia de la família. Atès que el deduïble individual és més petit que el deduïble de la família, un individu de la família no pot satisfer a si mateix a tota la família deduïble.
Això significa que, almenys, un altre membre de la família hauria de complir el deduïble individual al llarg de l'any per cobrir les franquícies deduïbles de la família i obtenir beneficis posteriors a la deducció per a tots els membres de la família cobertes.
El benefici d'un deduïble familiar incrustat és que els beneficis de l'assegurança de salut després de deduïbles donen lloc als membres més malalt de la família abans que els altres familiars. Com que aquests familiars malalts tenen una despesa sanitària més elevada, arriben al seu deduïble individual més aviat del que ho farien si el pla tingués un deduïble agregat, i l'assegurança mèdica comença a pagar per la totalitat o la major part de les despeses sanitàries. És gràcies al sistema deduïble incrustat que els seus beneficis d'assegurança injecten i comencen a pagar abans que s'hagi complert la franquícia de la família.
Canvis que van entrar en vigor el 2016
Tot això s'aplica encara més, però dins dels límits del nou requisit, no es pot exigir a cap sol.licitant que pagui més en els costos de butxaca (dins de la xarxa) que el màxim permès de butxaca corresponent a aquest any. Va ser de $ 6,850 per al 2016, $ 7,150 per al 2017 i $ 7,350 per al 2018.
Així, per exemple, abans de 2016, era possible tenir un pla de salut que no tingués deduïbles incrustats o que inclogués els màxims de butxaca. Posem per cas que el pla tenia un deduïble familiar de 10.000 dòlars, i després una cobertura del 100 per cent després d'això ( aquest tipus de disseny del pla només era comú a HDHP ). Si tan sols un sol membre de la família incorria en despeses mèdiques durant l'any, hauria hagut de pagar 10.000 dòlars abans de la cobertura iniciada. Aquest tipus de disseny del pla ja no està permès ja que els seus costos de butxaca haurien de quedar reduïts a $ 7,150 el 2017. El pla encara podria tenir un deduïble familiar de $ 10,000, però més d'una persona hauria d'incórrer en despeses mèdiques per aconseguir aquest deduïble.
> Fonts:
> Departament de Salut i Serveis Humans. Protecció del pacient i la Llei d'atenció mèdica asequible, Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2015. Febrer de 2015.
> Departament de Salut i Serveis Humans. Llei de protecció de malalts i assistència econòmica, Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018, modificacions als períodes especials d'inscripció i el programa operatiu i orientat al consumidor . Desembre de 2016.