Entendre les raons per les denegacions de reclamacions d'assegurança mèdica
Quan el metge li recomana fer una prova, una medicació o un procediment i la seva assegurança mèdica no ho pagarà, pot ser espantós. Si hi ha una prova alternativa, medicació o procediment que funcionarà i el seu pla de salut es cobrirà, llavors aquesta situació és només una molèstia irritant. Però, si la prova, la medicació o el procediment és l' únic que funcionarà, la situació pot ser mortal.
Quan es produeixi aquesta denúncia o preautorització , és comú enutjar-se i voler lluitar contra la negació. No obstant això, abans de gastar la seva energia en aquesta batalla, primer assegureu-vos que sapigueu exactament el que va passar i per què el vostre pla de salut no pagarà.
Tot i que investigueu la causa de la negació o negativa de la sol·licitud de preautorització, obtindreu informació valuosa sobre els estàndards de tractament per al vostre problema mèdic particular, així com també com la vostra empresa d'assegurances de salut "pensa". un guerrer més competent si es fa necessària una baralla amb la vostra companyia d'assegurances de salut.
Motius El vostre assegurança mèdica no pagarà la cura del vostre metge que necessiteu
1. El que necessiteu no és un benefici cobert del vostre pla de salut.
Quan el vostre pla de salut denega la vostra reclamació o rebutja la sol·licitud de preautorització per aquest motiu, bàsicament diu que la seva política no abasta aquesta prova, tractament o medicament independentment de les circumstàncies.
L'assegurador ha de saber exactament quins avantatges proporciona la vostra política i què no està cobert, però de vegades el vostre assegurador està equivocat . Comproveu acuradament la vostra política. Si la seva assegurança mèdica és a través del seu treball, consulteu amb l'oficina de beneficis dels empleats per veure si realment té cobertura per al servei que la seva assegurança de salut diu que no està coberta.
Als Estats Units, el petit grup i els plans de salut individuals ara han de cobrir els beneficis essencials per a la salut, però els plans de grans empreses del grup i els plans grans no han de proporcionar aquesta mateixa cobertura.
Si creu que se li denega els beneficis de la cobertura que la vostra política indica que realment teniu, seguiu el procediment d'apel·lacions que es descriu en el fulletó del pla de salut. A més, poseu-vos en contacte amb l'oficina de beneficis dels empleats si la vostra cobertura està basada en el treball o el comissari d'assegurances de l'estat si la vostra assegurança no està basada en feina.
2. Obteniu la cura d'un proveïdor fora de la xarxa quan la cobertura del vostre pla de salut es limita als proveïdors de la xarxa.
Si teniu un HMO o EPO , amb molt poques excepcions, la vostra cobertura es limita als proveïdors de la xarxa que té un contracte amb el vostre pla de salut. L'assegurança mèdica no pagarà si utilitza un proveïdor fora de la xarxa.
Si sol·liciteu una autorització prèvia i se li ha denegat la sol·licitud de preautorització a causa del proveïdor escollit, podeu tornar a enviar la sol·licitud mitjançant un proveïdor a la xarxa i no un proveïdor fora de la xarxa.
Tanmateix, si ja heu atès la vostra atenció i el vostre pla de salut no pagarà la reclamació perquè ha sortit de la xarxa, tindreu una baralla més difícil a les mans.
Podeu tenir èxit si podeu demostrar que cap proveïdor de la xarxa no era capaç de proporcionar aquest servei en particular, de manera que ha hagut de sortir de la xarxa. També és possible que tingueu èxit si podeu demostrar que era una emergència i que vau anar al proveïdor més proper per poder prestar l'atenció que necessitava.
3. El vostre pla de salut no creu que la prova, el tractament o la droga siguin mèdicament necessaris.
Si la vostra reclamació o sol·licitud de preautorització ha rebut la negació de la necessitat mèdica, sembla que la vostra assegurança mèdica no pagarà perquè creu que realment no necessita la cura que el metge li ha recomanat. Això pot ser el que diu el vostre pla de salut, però pot ser que no ho sigui.
Hi ha alguns motius per a una negació de la necessitat mèdica que no vol dir realment que el vostre pla de salut pensi que l'atenció és innecessària. Per esbrinar quins, exactament, la negació de la necessitat mèdica significa, hauràs de fer alguna excavació. La bona notícia és que aquest cava pot mostrar-vos el camí per obtenir la vostra sol·licitud de preautorització aprovada, o la vostra reclamació pagada, si tan sols modifica el vostre enfocament una mica.
Més informació a "Per què el meu pla de salut diu que la cura que necessito no és necessària?"
4. El vostre pla de salut no el reconeix com a membre beneficiat ni a altres combinacions.
Aquest tipus d'escenari és més comú que la majoria de la gent que imaginaria. En el complex sistema d'atenció mèdica actual, la informació sobre la seva cobertura ha de fluir correctament del vostre patró, corredor d'assegurances o d'assegurança mèdica al pla de salut. Si hi ha una falla o un retard en qualsevol lloc del camí, pot semblar que no té assegurança de salut tot i que realment ho fa.
En aquesta mateixa línia, és comú que les asseguradores sanitàries externalitzin a una empresa de gestió mèdica la presa de decisions sobre si es tractarà o no la seva prova, tractament o fàrmac. En aquest cas, la informació sobre la seva cobertura ha de fluir correctament del seu pla de salut al contractista de gestió mèdica. De la mateixa manera, la informació sobre la vostra situació mèdica ha de fluir correctament des de l'oficina del metge fins al pla de salut o el contractista de la gestió mèdica. Qualsevol problema en el flux d'aquesta informació pot provocar una denegació de reclamació o una denegació de la sol·licitud de preautorització.
La bona notícia és que aquestes reivindicacions o denegacions de preautorització poden ser relativament fàcils d'anul·lar una vegada que entengui exactament quin és el problema. Per obtenir-ne més informació, consulteu " Com es produeixen les malbaratacions tonto perquè es denega una reclamació d'assegurança mèdica ".
5. La vostra estada hospitalària es va classificar de forma incorrecta com a pacient hospitalari vs. observació.
Si Medicare o el seu pla de salut es neguen a pagar una estada a l'hospital, és possible que el motiu tingui a veure amb un desacord sobre l'estat correcte de la seva hospitalització en lloc d'un desacord sobre si realment necessitava l'atenció. Quan els pacients se situen a l'hospital, se'ls assigna un estat d'observació o un estat d'internament d' acord amb un conjunt complex de regles i directrius.
És habitual que l'hospital i el vostre metge admetin que vostè hauria d'ingressar a l'estat d'internament, mentre que Medicare o el seu pla de salut pensen que hauria d'haver estat hospitalitzat en estat d'observació. Heus aquí la captura: si se li admet un estat equivocat, el seu pla de salut o Medicare es pot negar a pagar tota l'admissió tot i que l'assegurador accepti que necessita la cura que l'hospital ha proporcionat. És com una falta tècnica.
Obteniu més informació sobre aquesta observació enfront del problema de l'estat d'internament en " hospitalitzats en estat d'observació? Vas a pagar més . "
Quan s'ha d'utilitzar un advocat de facturació mèdica?