Com funcionen les directrius d'observació
Les companyies d'assegurances de salut, Medicare i hospitals sempre busquen maneres d'estalviar diners. Assignar-vos a l'estat d'observació mitjançant pautes d'observació us estalvia diners, però potser us costa més.
Quan us trobeu a l'hospital, saber si heu estat ingressat com a pacient intern o estat d' observació és important per a vosaltres econòmicament.
Heus aquí per què és important i què fer.
Què és l'estat d'observació?
Quan es posa a l'hospital, se us assignarà un estat d'internament o un estat d'observació. Se li assigna un estat d'internament si té problemes greus que requereixen una atenció altament tècnica i especialitzada.
Se us assigna un estat d'observació si no esteu prou malalt per requerir l'ingrés a l'internament, però està massa malalt per tenir cura del vostre metge. O bé, se li pot assignar a l'estat d'observació quan els metges no saben exactament el malalt que són. Poden observar-vos a l'hospital i fer-vos pacients interns si us fa mal, o deixar-vos anar a casa si us millores.
Com puc saber si he estat assignat a l'estat d'observació o a l'estat d'internament?
Atès que els pacients amb observació són un tipus d'ambulatori, alguns hospitals tenen una àrea d'observació especial o ala de l'hospital per als seus pacients d'observació. Però, molts hospitals van posar els seus pacients d'observació a les mateixes sales que els seus pacients ingressats.
Això fa que sigui difícil per a vostè saber si vostè és un pacient d'internament o d'observació. No es pot suposar que, només perquè està en una sala d'hospital habitual o en un llit d'hospital en comptes d'una camioneta, vostè és un pacient d'ingrés.
Tampoc es pot suposar, ja que ha estat a l'hospital durant uns dies que és un pacient d'ingrés.
Encara que l'observació està pensada per períodes curts de temps, no sempre funciona d'aquesta manera.
L' única manera de saber és preguntar-ho .
Com se li assigna la meva observació o l'estat d'internament?
Els hospitals i els metges no només us assignen a un estat o un altre perquè els agrada, perquè un estat sembla millor o perquè li demana que se li assigni a un estat determinat. En canvi, hi ha pautes nacionals publicades al Manual de la Política de beneficis de Medicare per determinar qui està assignat a l'estat d'internament i qui està assignat a l'estat d'observació.
Aquestes directrius són vagues però complexes i poden canviar cada any, de manera que la majoria dels hospitals i companyies d'assegurances utilitzen un servei que publica criteris per ajudar-los a aplicar les pautes a cada pacient. Dos dels serveis més populars són les normes InterQual Criteria i Milliman Care, de McKesson.
Aquestes pautes d'hospitalització i d'observació solen abordar dos tipus de criteris diferents. El primer criteri és la gravetat de la teva malaltia: estàs malalt prou per necessitar l'ingrés a l'internament?
El segon criteri és la intensitat dels serveis que necessiteu: és el tractament que necessiteu prou o prou difícil com perquè un hospital sigui l'únic lloc on pugui rebre aquest tractament amb seguretat?
Cada punt de criteri té una gran quantitat de punts d'avaluació molt específics que poden incloure coses com els resultats de les proves de sang, els resultats de les radiografies , els resultats de l'examen físic i els tipus de tractaments que ha prescrit.
Quan hagueu posat a l'hospital, l'administrador del cas o l'infermer de revisió d'ús de l'hospital avaluarà el vostre cas, comparant les conclusions del vostre metge, el vostre diagnòstic, els resultats de les proves i els estudis i el tractament prescrit amb les directrius. A continuació, utilitzarà aquestes pautes per ajudar al vostre metge a assignar-lo a l'estat d'observació o a l'estat d'internament.
Per què hauria d'afectar l'estat d'observació o l'estat d'internament?
Si sou un pacient d'ingrés, però Medicare o la vostra companyia d'assegurances de salut determinen que se us hauria d'haver assignat un estat d'observació, es pot negar a pagar la estada hospitalària completa de l'internament.
Probablement no ho descobrireu fins que l'hospital hagi enviat la reclamació i ho va negar la setmana de les companyies d'assegurances o fins i tot mesos després de la seva internació.
De fet, els Centres per als serveis de Medicare i Medicaid contracten a les empreses a cercar registres d'hospitalització dels pacients de Medicare en un esforç per trobar ingressos hospitalaris que podrien haver estat tractats en estat d'observació. Això passa mesos o fins i tot anys després del fet. A continuació, Medicare recupera tots els diners que va pagar a l'hospital per aquesta admissió.
Els hospitals tracten de seguir de prop les directrius, ja que és la forma més senzilla i universalment acceptada de justificar per què li han assignat aquest estatus particular. Per exemple, si la vostra companyia d'assegurances de salut o Medicare no accepta la vostra reclamació, ja que va determinar que hauria d'haver estat en estat d'observació en lloc d'estat d'internament, l'hospital combatrà aquesta negació demostrant que va complir les pautes de InterQual o Milliman per a l'estat que se li va assignar . Si l'hospital no segueix de prop les directrius, corre el risc de denegar les denegacions.
Però, si se li assigna a l'estat d'observació en comptes d'un estat d'internament, tot i que és menys probable que l'assegurador denegui tota la seva reclamació, és possible que encara obtingui un èxit financer. En general, la vostra quota de cost per als serveis ambulatoris és més gran que la vostra quota de cost per ingressar a pacients ambulatoris.
Atès que els pacients amb observació són un tipus d'ambulatori, les seves factures estan cobertes per la part B de Medicare o la part dels serveis ambulatoris de la seva pòlissa d'assegurança de salut, en comptes de la part de la part de Medicare o la seva part de la seva pòlissa d'assegurança de salut. La cobertura per a pacients ambulatoris pot tenir taxes de coassegació més altes que la cobertura d'internament (això és particularment cert si vostè està en Medicare, ja que la Part B té coseguro sense límit de butxaca a menys que tingui un pla Medigap o Medicare Advantage ). Per tant, pot acabar pagant una part més gran de la factura per als serveis d'observació del que hauria pagat els serveis d'internament.
Si esteu en Medicare, l'estat d'observació també us costarà més si heu d'anar a una residència d'ancians per a la rehabilitació després de la vostra estada a l'hospital. Medicare sol pagar uns serveis com ara la teràpia física en una llar d'avis per un curt període de temps. Tanmateix, només calificar-vos per aquest benefici si heu estat internat durant tres dies. Si esteu en estat d'observació durant tres dies, no es classificarà.
Això significa que haureu de pagar tota la factura per a la llar d'avis i els seus serveis de rehabilitació vosaltres mateixos. Podeu esperar que aquesta factura sigui de diversos milers de dòlars.
Regla de dues mitjanit
L'any 2013, els Centres per als serveis de Medicare i Medicaid (CMS) van publicar una guia anomenada "norma de dues mitjanit", que ajuda a identificar quins pacients haurien d'ingressar com a pacients externs i que es tracten amb la part A de Medicare (hospitalització) en comptes de la Part B (ambulatori ). La regla estableix que, si l'autor d'ingrés espera que el pacient hagi d'estar a l'hospital per un període de temps que abasti com a mínim dues mitjanes de migdia, la cura es facturarà a la part A.
L'any 2015, CMS va actualitzar la regla de dues mitjanit per proporcionar més flexibilitat per a les determinacions cas per cas. Les noves directrius solen requerir una estada hospitalària que abasti com a mínim dos vespreces abans que la part A de Medicare s'apliqui, però també deixen una mica de marge per a la discreció del metge. Si el metge creu que el tractament del pacient garanteix l'ingrés hospitalari, fins i tot quan es preveu que l'estada hospitalària tingui una durada menor a dues mitjanes, el metge encara pot optar per admetre el pacient com a pacient intern.
He de lluitar per l'estat d'internament o per establir l'estat d'observació?
Tot i que és frustrant, no es tracta tant d'establir-se per l'estat d'observació o lluitar per l'estat d'internament, ja que es tracta d'assegurar-vos que esteu en l'estat correcte i enteneu el que significa per al vostre pressupost.
Demanar-vos reassignar-vos a l'estat d'internament quan encaixa realment amb els criteris d'observació pot semblar que podria estalviar-vos els diners si els costos de coseguro són més alts per a l'atenció ambulatòria (estat d'observació), i definitivament és avantatjós assignar-vos-ne a atenció hospitalària si vostè està en Medicare i després necessitarà atenció en un centre d'infermeria especialitzat. Recordeu, però, que la vostra companyia d'assegurances de salut podria negar-se a pagar la factura de l'hospital si determina que es va assignar incorrectament l'estat d'internament. Ni vostè ni l'hospital probablement tindran èxit en la lluita contra aquesta negació de reclamació ja que no s'ajustaven a les directrius per a l'estat d'internament.
Dit això, és prudent preguntar-se quines directrius específiques es van utilitzar per decidir que hauria d'estar en estat d'observació i no com a estat d'internament. També podeu preguntar quins tipus de tractaments, resultats de prova o símptomes us han qualificat d'estat d'internament amb aquest mateix diagnòstic. A més, consideri la possibilitat de parlar amb algú de l'oficina de facturació que pot estimar els costos de la seva butxaca, ja sigui en estat d'observació o internat.
Si estàs massa malalt per fer-ho tu mateix, pots donar-te permís per tenir un familiar, un amic o un advocat del pacient, fer-li preguntes i fer un seguiment de les respostes.
Fonts:
Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Fitxa tècnica: Regla de dues mitjanit, 10-30-2015.