Max de fora de butxaca: com funciona i com l'ACA ho regula
L' assegurança mèdica és la quantitat màxima de diners que haureu de pagar al cost de la vostra assistència sanitària cada any, suposant que rep atenció que està coberta pel vostre pla d'assegurança i que usen hospitals i metges de la xarxa.
Després d'haver pagat prou en deduïbles , co-pagaments i coseguros per assolir el seu màxim de butxaca, la seva companyia d'assegurances de salut paga tota la resta de la seva assistència sanitària mèdica necessària durant la resta d'aquest any.
Però no sempre funciona d'aquesta manera. Encara que el màxim de butxaca està dissenyat per limitar el risc financer quan té elevats costos d'atenció mèdica , exposa a la seva companyia d'assegurances de salut un risc més econòmic. Així doncs, les companyies d'assegurances de salut van desenvolupar tècniques creatives per mitigar aquest risc. Aquestes tècniques provoquen confusió sobre el que compta amb el màxim de la seva butxaca, el que paga la vostra asseguradora de salut després d'haver-lo arribat, i la quantitat de límit de butxaca real.
Com funciona el màxim de fora de mà
Vegem un exemple: teniu un deduïble de $ 1,000, un coseguro del 20 per cent i un límit de butxaca de $ 5,000 per any.
Es trenca el turmell. Se't va portar a la cirurgia aquella nit. S'inicia el vostre lloc quirúrgic. Estàs hospitalitzat durant dues setmanes, teniu dues cirurgies i obtén antibiòtics IV a casa a través de l'assistència sanitària a casa durant tres setmanes més.
A continuació s'explica com les aportacions de les seves factures sense un màxim de butxaca versus un màxim de $ 5.000 de butxaca:
- La factura de la sala d'emergència és de $ 4,000.
Sense límit de butxaca, vostè paga els deduïbles de $ 1,000 i $ 600 en coseguro.
Amb un límit de butxaca, paga el mateix deduïble de $ 1,000 i $ 600 en coseguro.
- La factura de l'hospital és de $ 40,000.
Sense límit de butxaca, paga $ 8,000 de coseguro (20%).
Amb un límit de butxaca, pagueu només 3.400 dòlars. Ha arribat al màxim de la seva butxaca i deixeu de pagar (el total de $ 5,000 prové del deduïble de $ 1000, coseguro de $ 600 per a la visita de l'ER, i coseguro de $ 3,400 per la factura de l'hospital). - La factura de la vostra atenció domiciliària és de $ 3,000.
Sense límit de butxaca, pagueu coseguro de $ 600.
Amb un límit de butxaca, no pagueu res. La vostra asseguradora de salut paga el cost total de la vostra atenció domiciliària perquè ja ha assolit el màxim de càrrec. - El cost total del turmell trencat és de $ 47,000.
Sense un límit de butxaca, pagueu 10.200 dòlars; la vostra asseguradora paga 36.800 dòlars.
Amb el límit de butxaca, paga $ 5,000; la vostra asseguradora paga $ 42,000. - Necessite més serveis de salut més endavant l'any.
Sense límit de butxaca, hauríeu de pagar el coseguro del 20 per cent.
Amb el límit de butxaca no paga res.
Les regles fora de pràctica varien considerablement abans del 2014
El vostre límit de $ 5.000 de butxaca li va estalviar molts diners, però va costar la seva companyia d'assegurances de salut tant com ho va estalviar. Abans que la Llei d'Assistència Econòmica Acceptava a regular els límits de la seva butxaca, algunes asseguradores de salut van utilitzar diferents estratègies per mantenir els costos (i les primes) tan baixes com fos possible.
Aquests ajustaments han canviat més del cost de la seva assistència sanitària: pagueu més i paguen menys. Les asseguradores van utilitzar tres tècniques bàsiques per fer-ho, cap d'elles ja està permès, gràcies a l'ACA:
- La primera tècnica us va fer més difícil arribar al límit al no acreditar totes les vostres despeses cap al màxim de butxaca. Una asseguradora pot haver decidit no cedir una o més d'aquestes cap al límit:
- Deduïble
- Copagaments
- Coseguretat per a medicaments
- Coseguretat per a les proves
- Coseguretat per a l' atenció fora de la xarxa
- En la segona tècnica, l'asseguradora no va pagar el 100 per cent dels costos de l'atenció mèdica després d'haver arribat al vostre límit de butxaca.
Per exemple, un pla de salut potser ha obligat a continuar pagant cops cada vegada que veieu el metge encara que ja hagueu arribat al màxim de butxaca. En aquest cas, arribar al màxim hauria protegit de pagar el coseguro durant la resta de l'any, però no de pagar copagaments.
Conegueu la diferència entre els copagaments i el coseguro .
Alguns plans de salut van excloure el coseguro de medicaments amb recepta del màxim de butxaca. En aquest cas, hauríeu de continuar pagant la vostra part dels costos de recepta fins i tot després d'haver arribat al vostre límit de butxaca. Si tenia un coseguro del 30 per cent per a les drogues i tenia un medicament biològic d'alt preu que costa 30.000 $ per any, pagueu 9.000 dòlars per aquest medicament encara que tingués un màxim de $ 5.000 de butxaca. - La tercera tècnica va generar uns màxims de butxaca per a diferents parts de la vostra cobertura d'assegurança de salut. L'exemple més freqüent tenia un màxim de butxaca per a medicaments amb recepta i un màxim de butxaca independent per a tota la resta.
Després d'haver arribat al límit de medicaments per a medicaments , l'asseguradora va cobrir el 100 per cent del cost de les seves receptes, però va continuar pagant la seva quota de costos no relacionats amb el medicament. Després d'haver assolit el màxim de càrrega per a tota la resta de cobertura , l'asseguradora va cobrir el 100 per cent de les despeses d'atenció mèdica que no tenien cap medicament, però va continuar pagant la quota de costos de medicaments, tret que haguessis conegut també els productes fora de servei. butxaca màxima per a medicaments.
La companyia d'assegurances de salut no va cobrir el 100 per cent de la vostra assistència sanitària fins que hagi arribat a dos límits de butxaca. Si cada límit era de $ 5,000, pagué $ 10,000 abans que el pla de salut comenci a pagar el 100%.
La Llei d'Assistència Econòmica i Majors de Pocket
No només aquestes tècniques de mitigació de risc eren confuses per als consumidors, sinó que també deixaven sentir a la gent com si haguessin estat tractats injustament. Després de tot, si tenia un màxim de $ 5.000 de butxaca, llavors, per què hauria hagut de pagar $ 9,000 de butxaca per un medicament amb recepta que estava cobert pel vostre pla de salut? Els legisladors van respondre a aquesta frustració del consumidor mitjançant la regulació dels límits de butxaca de l'assegurança mèdica.
La Llei d'Assistència Accesible fa que els màxims de butxaca siguin menys complicats. Posa un límit en quant pot ser el màxim de butxaca cada any. Es requereix que els deduïbles, els copagos i el coseguro s'acrediten cap al límit de butxaca. Aquest requisit elimina la tècnica de mitigació de risc d'asseguradors número u.
L'ACA requereix que els plans de salut paguin el 100 per cent dels costos per l'assistència coberta dels proveïdors de la xarxa durant la resta de l'any un cop s'hagi arribat el límit de la seva butxaca. Aquest requisit elimina la tècnica número dos.
El 2017, els plans de salut no aprovats no poden tenir uns màxims de butxaca superiors als 7.150 dòlars per a un sol individu o 14.300 dòlars per a una família (i els límits individuals de butxaca han d'estar incrustats en els plans de salut familiars , de manera que una sola membre de la família no pot exigir pagar més de $ 7,150).
El 2018, aquests límits augmentaran a 7.350 dòlars per a un particular i 14.700 dòlars per a una família. Com és el cas, els plans de salut podran tenir uns límits de butxaca molt inferiors a aquests imports (i molts), però no per sobre d'ells.
L'ACA també va crear un subsidi d' assegurança de salut que redueix el màxim de pòlisses per a persones elegibles de mitjans modestos i que continuarà aplicant-se el 2018.
La subvenció i la major part de les proteccions dels consumidors d'ACA es van iniciar l'1 de gener de 2014. No obstant això, alguns plans de salut grupal no havien de complir fins a un any de pla que comenci a partir de l'1 de gener de 2015 (si administraven cobertura mèdica i prescripció per separat, se'ls va permetre tenir límits de butxaca per separat el 2014). I els plans aprovats no han de complir amb totes les regles de l'ACA, de manera que puguin seguir utilitzant les seves velles regles sobre els màxims de butxaca. En els estats que encara els permeten existir, els plans d'àvia també poden continuar utilitzant els seus màxims de butxaca pre-ACA, però els plans d'àvia hauran de finalitzar a finals de 2018.
Com puc protegir?
No t'engullis en la complaença perquè hi ha proteccions al consumidor. Encara hi ha alguns costos que s'encarregaran de pagar després de complir el màxim de càrrec. Això inclou:
- Les coses que decideix el pla de salut no són mèdicament necessàries.
- La part de facturació de balanç i la participació en costos per a l'atenció sanitària fora de xarxa .
- Coses que no estan cobertes pel vostre pla de salut com la cirurgia estètica.
- Compartició de costos per a coses que no es consideren beneficis bàsics per a la salut. Aquests avantatges no essencials són avantatges addicionals que el vostre pla de salut no ha de proporcionar, però el tria.
- Les primes d'assegurança mèdica.
Cada pla de salut proporciona un resum de beneficis i cobertura o una descripció del pla de resum que detalla què és el límit de butxaca i què no s'atribueix a això. Tingueu en compte això quan compareu els plans durant la inscripció o quan compreu assegurança mèdica . També podeu trucar al vostre pla de salut i preguntar-ho.
No hi ha res deontològic sobre les asseguradores de salut que intenten limitar el seu risc sempre que actuïn dins de la llei i proporcionin una explicació clara dels termes d'una política. La càrrega està en vosaltres per assegurar-vos que enteneu bé les regles del vostre pla de salut. Cal que entengueu quant podria estar en el ganxo de cada any perquè pugueu pressupostar adequadament i fer plans de contingència per a un cas pitjor.
Com podria canviar l'AHCA les regles?
La Llei d'assistència sanitària americana (AHCA) va aprovar la Cambra a principis de maig . El Senat està escrivint la seva pròpia versió, però no han tingut cap audiència o debat públic, de manera que no sabem quina quantitat de la versió de la casa que pretenen mantenir.
Però la versió de la casa de la factura manté els límits de pòquer de la ACA en el seu lloc. Tanmateix, també permetria que els estats busquin renúncies sota els quals podrien redefinir el que es considera un benefici essencial per a la salut . I els límits de butxaca de la ACA només s'apliquen als beneficis bàsics per a la salut. Per tant, si un estat permetés, per exemple, que els asseguradors sanitaris ofereixin plans de mercat individuals que no cobreixin la maternitat (mitjançant la redefinició de beneficis essencials per a la salut i sense incloure l'atenció de maternitat a la llista), el cost de l'atenció de maternitat quedaria totalment fora de servei. de butxaca per als nous pares, i no comptaria amb el màxim de butxaca del seu pla d'assegurança.
El Senat pot o no mantenir la disposició que permeti als estats redefinir els beneficis essencials per a la salut, però si ho fan, debilitarà les proteccions proporcionades pel límit de l'ACA en els costos màxims de butxaca.
Fonts:
Centres per a serveis de Medicare i Medicaid, Preguntes freqüents sobre la implementació de la Llei d'assistència econòmica Set 18.
Departament de Salut i Serveis Humans . > Llei de protecció del pacient i atenció assequible; Estàndards relacionats amb beneficis essencials per a la salut, valor actuarial i acreditació . 25 de febrer de 2013.
> Registre Federal, Pacient > Protecció > i Llei d'Assistència Accesible; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018; Modificacions als períodes especials d'inscripció i al Programa del Pla Operat i Orientat al Consumidor >. 22 de desembre de 2016.
Departament de Treball dels Estats Units. Preguntes freqüents sobre l'aplicació de la Llei d'Assistència Accesible Part XII. 20 de febrer de 2013.
Departament de Treball dels Estats Units. Preguntes més freqüents sobre la implementació de la Llei d'assistència econòmica (Part XVIII) i la implementació de la Paritat de Salut Mental, 9 de gener de 2014.