Versió del Senat Probable que sigui substancialment diferent
El 4 de maig de 2017, la Cambra de Representants va aprovar la Llei d'Assistència Sanitària Americana (AHCA) i la va enviar al Senat. Tan aviat com la mesura va passar, House Republicans es va unir al president Trump, el vicepresident Pence i el secretari de l'HHS, Tom Price, en una celebració a la Casa Blanca. Però l'AHCA encara té un futur molt incert.
La votació de la Cambra es va produir després de diverses setmanes de concessions i esmenes destinades a obtenir el suport dels representants republicans que es van oposar a l'AHCA al març.
Només sis setmanes abans que la llei passés finalment a la Cambra, el lideratge republicà l'havia tirat abans d'una votació programada al març, quan estava clar que no hi havia prou suport per aprovar-lo.
Els demòcrates estan totalment oposats a la legislació i, tot i que els republicans tenen una majoria a la Cambra, si més de 22 representants republicans s'oposen al projecte de llei, no haurien passat. Al març, hi va haver almenys 33 republicans oposats a l'ACHA. Però quan la votació es va produir a principis de maig, només 20 republicans van votar en contra del projecte de llei, i va aprovar amb un vot de sobres (217-213; necessitava 216 per aprovar).
No està clar si el Senat aprovarà una mesura de revocació de la ACA i si ho fan, si les dues càmeres podran acordar un compromís que conservi almenys algunes parts de l'AHCA.
L'impacte de la factura actual
L'AHCA es va presentar oficialment a la Cambra el 20 de març i va passar menys de set setmanes després.
Durant aquest temps va sofrir diversos canvis significatius a través d'esmenes. Un dels aspectes més polèmics de la votació de la Cambra va ser que va passar abans que l'Oficina no Pressupostària del Congrés (CBO) tingués temps per avaluar la factura revisada i projectar el seu impacte.
La CBO va obtenir el projecte de llei a mitjans de març, i de nou, diversos dies més tard, després que els legisladors van afegir una modificació de l'administrador a la legislació.
La projecció en ambdós casos va ser que l'AHCA donaria lloc a 24 milions de persones sense assegurança addicionals als EUA el 2024 . Però la llei modificada es va projectar per reduir els dèficits federals en només $ 150 mil milions durant la propera dècada, enfront de la reducció de 337 mil milions de dòlars previst per a la versió inicial de l'AHCA.
Després de la segona puntuació de CBO, House Republicans va afegir tres esmenes importants a l'AHCA:
- Una esmena per crear un "programa invisible per compartir riscos" que proporcionaria 15.000 milions de dòlars en fons federals per ajudar a cobrir el cost de les grans reclamacions en el mercat individual d'assegurances de salut.
- L'esmena de MacArthur, que permet als estats d'abandonar algunes de les proteccions dels consumidors d'ACA. Els Estats podrien optar per permetre a les asseguradores elevar la ràtio de qualificació per edat superior al límit de 5: 1 imposat per l'AHCA, redefinir els beneficis bàsics de salut de l'ACA i utilitzar l'historial mèdic per determinar primes per als sol·licitants que havien experimentat un buit en la cobertura anterior curs.
- L' esmena de Upton , presentada el dia abans de la votació de la Cambra per aprovar l'AHCA, va tenir com a objectiu moderar les preocupacions dels republicans sobre l'impacte de l'esmena de MacArthur. L'esmena de Upton proporciona $ 8 mil milions en fons federals (per al 2018 al 2023) per a compensar algunes de les primes més altes que les persones amb condicions preexistents podrien experimentar en estats que opten per permetre que les asseguradores basein primes en història mèdica quan els sol·licitants hagin una bretxa en la cobertura.
L'esmena de MacArthur va guanyar el conservador House Freedom Caucus, i l'esmena de Upton va aconseguir el suport suficient dels republicans moderats que el projecte de llei va aconseguir aconseguir una victòria a la Cambra.
Però quan els legisladors de la Cambra van aprovar el projecte de llei, encara no sabien què impactaria la seva factura sobre la taxa no assegurat ni sobre la despesa federal. Havia votat el projecte de llei només unes hores després d'introduir l'esmena final, i va prendre la CBO gairebé tres setmanes per completar la seva puntuació en la factura actualitzada.
Puntuació actualitzada: 23 milions menys d'assegurats; $ 119 mil milions en reducció de dèficit
El 24 de maig, el CBO va publicar una anàlisi actualitzada de l'AHCA, que representa les tres noves esmenes.
Van arribar a la conclusió que la versió modificada de l'AHCA (que havia aprovat la Cambra gairebé tres setmanes abans) donaria lloc a 51 milions de persones sense assegurança abans de l'any 2026, de 28 milions de dòlars sota l'ACA. Aquest augment de 23 milions de persones sense assegurança era menor que l'augment anterior de 24 milions de residents addicionals no assegurats, però continua sent una trajectòria alarmant pel que fa a la taxa no assegurat.
L'actualització de la puntuació de l'OBC projecta que els dèficits federals baixin els 119.000 milions de dòlars nord-americans sota l'AHCA (estalvis més reduïts que els previsibles $ 337 mil milions i $ 150 mil milions que la CBO havia estimat al març).
L'AHCA al Senat: passarà la prova Byrd?
Els republicans també tenen majoria al Senat, però el seu marge és molt més prim en aquesta cambra. Hi ha 52 republicans al Senat, juntament amb 46 demòcrates i dos independents, ambdós caucus amb els demòcrates. Atès que l'AHCA és un projecte de llei de reconciliació, pot passar amb una majoria simple al Senat, en comptes de necessitar 60 vots.
Però això significa que si més de dos Senadors republicans rebutgen la mesura, no passarà (el vicepresident Pence pot emetre el vot per neutralitzar si el recompte final és 50-50). També significa que els demòcrates no poden controlar el resultat del projecte de llei; tots els demòcrates al Senat no poden votar, juntament amb un o dos republicans, i encara passaria.
El fet que l'AHCA sigui una factura de reconciliació significa que té regles molt específiques a les quals ha de complir. Les factures de reconciliació només poden tractar els problemes que afecten directament la despesa federal. La Regla Byrd impedeix al Senat considerar "matèria estranya" (és a dir, coses que no afecten directament la despesa federal) com a part d'un projecte de llei de reconciliació.
Hi ha hagut un debat considerable sobre si l'esmena de MacArthur superaria la prova de Byrd Rule; pot acabar sent expulsat pel Senat simplement perquè no compleix la prova del que es pot incloure en una factura de reconciliació. En altres paraules, la diputada del Senat, Elizabeth MacDonough, podria dir que el llenguatge de l'esmena MacArthur requeriria 60 vots per aprovar, en comptes de 51; per tant, s'haurà de retirar de la factura, ja que els republicans del Senat no podran obtenir 60 vots per desmantellar l'ACA.
Per utilitzar el procés de reconciliació, el Senat també necessitarà una puntuació de la CBO en la versió que proposen; votar sense una puntuació, com va fer la Cambra, no és una opció per a un projecte de llei de reconciliació, ja que l'impacte en el pressupost federal ha de ser una quantitat coneguda.
El senat escriu el seu propi projecte de llei. Quina versió de la casa conservaran?
El mateix dia que l'AHCA va passar a la Cambra, els informatius van començar a informar que el Senat tenia previst escriure el seu propi projecte de llei en lloc de modificar la versió de la Cambra. Poc després, els republicans del Senat van anunciar un grup de treball de 13 membres que elaboraria el projecte de llei del Senat, i va aclarir que la legislació probablement seria escrita en privat, en lloc de passar per audicions públiques i marcs de comissió.
Però, quina quantitat de la versió de la Cambra conservarà el Senat? I la Cambra acceptarà les diferències que existeixen entre la Cambra i els projectes de llei del Senat?
En les setmanes després de l'esmena de MacArthur es va afegir a la casa per guanyar-se els republicans ultraconservadors en aquesta cambra, es va debatre intensament sobre la qüestió de protegir persones amb condicions preexistents. Això fins i tot es va convertir en un punt de referència per a Jimmy Kimmel, que va utilitzar la història de la cirurgia cardíaca del seu fill nounat per il·lustrar la importància de cobrir les condicions preexistents sense excepció.
Atès que el llenguatge de l'esmena de MacArthur no compleix la Regla Byrd, el debilitament de les proteccions per a persones amb condicions preexistents podria no convertir-se en la versió del Senat de la legislació. La senadora Susan Collins (R, Maine) ha declarat públicament que no recolzarà la versió de la casa de l'AHCA, ni cap altre projecte de llei que donarà lloc a 23 milions de persones més sense assegurança, o augments de la prima de 850 per cent per a gent gran de baixos ingressos (CBO l'informe sobre la versió de la casa de l'AHCA indica que per obtenir un ingrés de 64 anys de $ 26,500 / any, les primes després de la subvenció augmentarien de $ 1,700 / any en virtut de l'ACA a $ 16,100 / any en virtut de l'AHCA en estats que mantenen les garanties de consumidors d'ACA, i $ 13,600 en estats que renuncien a les proteccions del consumidor de ACA, de qualsevol manera, és un augment insostenible).
Però hi ha un problema més gran en joc: un que realment no rebia tanta atenció com ho justificava mentre l'AHCA era a la Cambra. L'AHCA reduiria la despesa federal de Medicaid en 834 mil milions de dòlars durant la pròxima dècada, segons l'anàlisi revisat de la CBO.
Els estalvis provenen de dos àmbits diferents: la restricció de l' expansió de Medicaid de l' ACA (cap dels 19 estats que no han ampliat Medicaid podria optar per fer-ho, i els estats que han ampliat la cobertura no podrien inscriure nous beneficiaris en el nivell d'expansió del finançament federal després de finals de 2019) i canviar el finançament federal total de Medicaid del sistema actual de concordança de composició oberta per bloquejar beques o assignacions per capita. Qualsevol d'aquestes opcions acabaria amb els estats que tinguin menys fons federals de Medicaid a llarg termini.
El problema de Medicaid és probable que sigui un obstacle al Senat. Hi ha diversos senadors republicans, inclosos alguns dels estats que han ampliat Medicaid, que han expressat la seva preocupació per les retallades d'AHCA al finançament federal de Medicaid i l'impacte que tindrien en els seus components que es basen en Medicaid, incloent tant l'expansió de Medicaid com el Medicaid tradicional.
Què passa si el Senat passa la seva pròpia versió?
Atès que els republicans del Senat han de reunir gairebé tots els seus membres -somien perdre més de dos- per passar la seva versió de l'AHCA, el pas no és una certesa. Però, què succeirà després si el projecte de llei el Senat està elaborant garners almenys 51 vots (inclòs un possible vicepresident del vot per corbata)?
Perquè el Senat està escrivint la seva pròpia legislació i, a causa de la preocupació que l'esmena de MacArthur no compleixi amb la Regla Byrd, i perquè diversos senadors republicans han expressat la seva preocupació per l'impacte de la factura de la casa en Medicaid, és una certesa virtual que la Cambra i el Senat Les factures tindran diferències considerables.
Si això succeeix, es formarà un comitè de conferències format per membres tant de la Cambra com del Senat. El seu treball consistirà a conciliar les diferències entre els dos projectes de llei i crear un informe de conferència. A partir d'aquí, tant la Cambra com el Senat han de passar l'informe de la conferència, que pot ser debatut pels legisladors, però no modificat .
Si tant la Cambra com el Senat passen l'informe de la conferència, s'envia al president per obtenir una signatura. És probable que el president Trump signi qualsevol projecte de llei presentat que revoca o modifica almenys algunes parts de l'ACA. No obstant, és incert, si ambdues càmeres del Congrés podran acordar una mesura per enviar al president.
És possible que el desig imperant dels legisladors de revocar almenys alguns dels ACA, una promesa de campanya per a molts d'ells, els donarà lloc a la votació d'un projecte de llei que no recolzen plenament.
D'altra banda, el House Freedom Caucus va retirar el seu suport a l'AHCA al març, i no va acceptar votar el projecte de llei fins que es va afegir l'esmena de MacArthur, que permetia als estats relaxar les normes relatives als beneficis essencials per a la salut i la cobertura del pre - condicions existents. El Caucus de la Llibertat estarà disposat a acceptar un possible informe de la conferència que elimini aquesta flexibilitat? Potser, però no podem dir amb certesa.
Una paraula de
Tot i que el lideratge de la Cambra i l'Administració de Trump van celebrar el pas de l'AHCA a la Cambra, encara hi ha molt camí per recórrer la legislació. Si el Senat passa la seva pròpia versió, probablement serà considerablement diferent de la versió de la Cambra, i no hi ha cap garantia que ambdues càmeres acceptin els compromisos necessaris per conciliar les dues factures.
De moment, l'ACA continua sent la llei de la terra. L'assegurança sanitària en el mercat individual encara està garantida: emissió en tots els estats, independentment de la història mèdica ( calificar esdeveniments per inscriure's fora de la inscripció oberta). Les subvencions de primes , basades en els ingressos i el cost de la cobertura en cada àrea, encara estan disponibles a l'intercanvi de cada estat, i l'expansió de Medicaid no es modifica als 31 estats i DC, on s'ha ampliat. El requisit de la ACA per mantenir la cobertura o enfrontar-se a una sanció fiscal també està vigent, i serà fins que es promulgui la legislació per derogar-la.
> Fonts:
> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act de 2017. Presentat el 20 de març de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, Llei de Sanitat Americana . 13 de març de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, Llei d'Assistència Sanitària Americana , 23 de març de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, HR1628, Llei d'Assistència Sanitària Americana , 24 de maig de 2017.
> Hall M; i Bagley N, fent sentit de "Invisible Risk Sharing" Health Affairs, 12 d'abril de 2017.
> Cambra de Representants dels Estats Units, Comissió de Normes, Resum de la Regla Byrd.