Enmig de converses sobre la reactivació de l'AHCA, la inestabilitat es manté en els mercats d'assegurances
Quan Donald Trump va guanyar les eleccions presidencials al novembre de 2016, el futur de la Llei d'Assistència Econòmica (aka Obamacare) va ser de sobte molt incert .
L'ACA s'havia enfrontat a obstacles previs, incloent-hi el cas del Tribunal Suprem de 2012 que va considerar que el mandat individual de la llei era constitucional (però no el requisit que els estats expandissin Medicaid per conservar el finançament existent de Medicaid ), i el cas del Tribunal Suprem del 2015 en què la ACA els subsidis a la prima es van determinar que eren legals en tots els estats.
I, per descomptat, hi ha hagut una sèrie d'assalts legislatius sobre la llei des que es va promulgar. Cap d'aquestes disposicions mai no ha tingut una oportunitat real, però, gràcies a la ploma de veto del llavors President Obama.
Les coses semblaven molt diferents a partir del 9 de novembre de 2016. Amb una majoria republicana a les dues cambres del Congrés, i un republicà a la Casa Blanca que havia fet campanya en una plataforma de derogació de l'ACA a les portes, semblava haver-hi poc parar el Partit Republicà de fer bé en set anys de promeses per derogar l'ACA.
Tanmateix, l'ACA s'ha endurit en l'estructura del nostre sistema d'assegurança de salut, i el nombre de persones amb assegurança mèdica ha augmentat en aproximadament 20 milions com a conseqüència de l'ACA (principalment a través de l'expansió de Medicaid i la cobertura del mercat individual, encara que alguns són joves adults que han cobrat cobertura sota els plans de salut dels seus pares). Repetir i / o reemplaçar l'ACA ha demostrat ser més difícil del que va aparèixer per primera vegada.
Què ha passat fins ara?
Al gener, abans de prendre possessió de Trump, el Congrés va aprovar a S.Con.Res.3, una resolució pressupostària que va aconseguir que la pilota es posés sobre el procés de revocar aspectes relacionats amb la despesa de l'ACA. La resolució va dirigir comissions del Congrés per redactar un projecte de llei de reconciliació que serviria per derogar o canviar parts de l'ACA que afectessin directament el pressupost federal (les factures de reconciliació són a prova de filibuster, de manera que només necessiten una majoria simple per aprovar, són limitades , però, a disposicions que afecten directament el pressupost).
Diverses parts de la legislació de no reconciliació relacionades amb l'ACA es van introduir a principis de 2017 , però cap d'ells ha progressat a votació. El projecte de conciliació que es va generar a partir de la resolució del pressupost de gener, la Llei nord-americana de salut, o AHCA, es va introduir a principis de març.
Però després de 18 dies de negociacions i canvis d'última hora, Trump and House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) va retirar el projecte de llei abans d'una votació de la Cambra programada el 24 de març. Poc després, Ryan va fer una breu conferència de premsa durant la qual va dir que l'ACA estava aquí per quedar-se en el futur previsible i que els republicans anaven a passar a altres temes de l'ordre del dia.
Tanmateix, aquell sentiment era de curta durada. A principis de la setmana següent, Ryan va assenyalar que l'AHCA estava de tornada a la taula. El House Cause de la Llibertat, un grup conservador de representants republicans, juntament amb altres legisladors en l'extrem conservador de l'espectre, havia fet una gran campanya en la idea de revocar l'ACA i no volia renunciar tan ràpidament.
Per què va fallar l'AHCA per primera vegada?
Els republicans tenen una majoria a la Cambra, però si més de 22 republicans es van separar amb el partit, la mesura no passaria.
Durant l'enfrontament de març sobre l'AHCA, hi havia almenys 33 republicans que no recolzaven la legislació (els demòcrates eren universalment oposats).
Però aquests 33 republicans no es van unir als seus punts de vista; tenien raons molt diferents per oposar-se a l'AHCA. En l'extrem conservador de l'espectre, els membres de Freedom Caucus van creure que la legislació no es va prou a abolir l'ACA, que els agradaria veure totalment eliminada (la legislació de reconciliació no podia revocar completament l'ACA, sinó el "Caucus de llibertat" els membres volien un projecte de llei com a mínim tan robust com HR3762, que va ser vetat pel president Obama el 2016).
I en l'extrem més moderat de l'espectre, els legisladors es van preocupar per la projecció de la CBO que la població sense assegurança augmentaria en 24 milions de persones durant la propera dècada sota l'AHCA i sobre els canvis de l'AHCA a l'expansió de Medicaid i al finançament federal de Medicaid.
Què passa amb la segona ronda?
A principis d'abril, House Republicans, amb una forta participació del vicepresident Mike Pence i el secretari de l'HHS, Tom Price, semblava estar a punt d'alliberar la seva legislació modificada, però encara estava en negociacions sobre els canvis que s'inclourien.
El problema es va derivar del fet que la dissidència republicana en el primer lloc va ser de moderats i persones a l'extrem dret de l'espectre polític. Els canvis introduïts per aplacar els membres del Congrés de la Llibertat segurament alienaran als republicans moderats, i viceversa.
Inicialment, els líders de Pence i Republicans oferien una proposta per incloure un sistema d'exempció que els estats podrien utilitzar per modificar els requisits essencials de salut de l'ACA i la prohibició de la ACA de basar primes d'assegurança mèdica en la història clínica dels sol licitants. Els membres del Congrés de la Llibertat volen que els estats puguin definir els seus propis beneficis bàsics per a la salut, per tal de reduir l'abast del que ha de cobrir l'assegurança mèdica. També volen eliminar la pràctica actual d'inscrits sans i malalts pagant les mateixes primes.
En virtut de l'ACA, les primes poden variar en funció de l'edat (amb una relació de 3: 1 per a matriculacions més antigues versus inscripcions més joves), ús de tabac (fins a una proporció de 1,5: 1) i codi postal. Però la història mèdica d'un sol·licitant no forma part de l'equació.
Abans de 2014, les companyies d'assegurances de salut de la majoria dels estats podrien revisar l'historial mèdic dels sol·licitants i utilitzar aquesta informació per determinar primes. També podrien rebutjar les sol · licituds de forma directa si les condicions preexistents eren prou greus. Les modificacions que es proposen per a l'AHCA no permetrien que les asseguradores rebutgin sol · licitants basats en la història mèdica, però els crítics van assenyalar que si les primes podrien augmentar dràsticament per als sol·licitants de malalts, essencialment eviscerar les proteccions de l'ACA per a persones amb condicions preexistents. Això és particularment cert si un estat també ha de modificar els requisits essencials de prestació de salut de l'ACA, ja que un sol.licitant pot trobar que les seves condicions preexistents estan "cobertes" tècnicament, però el pla no proporciona beneficis en l'àrea d'atenció necessària.
Per aplacar republicans moderats, també s'ha flotat una proposta alternativa. Permetrà que els estats rebin exempcions per modificar els beneficis essencials per a la salut i la ràtio d'edat superior de l'ACA (per tant, els sol·licitants més grans es cobrarían fins a cinc vegades més que els sol · licitants més joves, en lloc de tres vegades), però no permetria que les primes es basessin en història mèdica dels sol·licitants.
El 5 d'abril, la disparitat entre les dues propostes va provocar que les converses es van trencar, almenys temporalment. Els membres de House Freedom Caucus no volen avançar sense assegurar que els estats podran deixar que les asseguradores tornin a utilitzar l'assegurança mèdica per establir primes, ja que creuen que aquesta és la clau per reduir les primes per a la majoria de la població (és a dir, aquells que no tenen condicions preexistents).
I, en l'altre extrem de l'espectre, els republicans moderats creuen que el retorn a les primes basades en la història mèdica esborrarà essencialment les proteccions de l'ACA per a persones amb condicions preexistents, que és una de les disposicions més populars de la llei.
Els legisladors han proposat utilitzar els diners assignats a l'AHCA perquè els estats estabilitzin els seus mercats d'assegurances i, en lloc d'això, es converteixin en la recreació de les piscines d' alt risc . Aquests pools d'alt risc cobreixen les persones amb condicions preexistents que es carreguen del mercat privat si les primes es converteixen en dependents de l'estat de salut dels enroladors. 35 estats havien agrupacions d'alt risc abans de l'ACA, i generalment eren insuficients. Un retorn als pools d'alt risc com a solució és controvertit i requeriria molt més fons que aquells que es van rebre en el passat.
On anem d'aquí?
Tot i que Trump i Pence han suggerit que aviat arribarà un acord, les negociacions semblen estar molt lluny, i no hi ha hagut modificacions d'accés públic al text de l'AHCA. Les negociacions podrien continuar després del recés de primavera, però pot ser que no hi hagi prou amb un punt intermedi per als dos extrems de la delegació republicana per acordar un camí endavant.
Si no es passa la legislació per revocar o canviar l'ACA, continuarà sent la llei de la terra. No obstant això, el seu futur depèn molt de les accions que l'Administració de Trump pot adoptar.
Les asseguradores han observat durant mesos que necessiten veure algunes mesures d'estabilització del mercat per continuar oferint cobertura el 2018. Dos Asseguradores-Humana i Wellmark d'Iowa ja han anunciat que no participaran a l'ACA- mercat individual compatible el proper any, i altres podrien seguir el seu exemple si creuen que hi ha massa incerteses quant al que passa a continuació.
House v. Price: The Cost-Sharing Subsidy Lawsuit
Els subsidis per a l'ús compartit de costos de l'ACA són actualment objecte d'un plet (House v. Price, anteriorment House v. Burwell) presentat per House Republicans en 2014. Els legisladors (que van incloure irònicament a Tom Price, que va representar el 6è Districte de Geòrgia a la Cambra anterior a ser nomenat per Trump per dirigir l'HHS, on és ara l'acusat en el cas) argumenten que els subsidis per compartir els costos estan sent finançats il · legalment, ja que els diners no van ser assignats per la legislació. El seu vestit va tenir mèrit, i un jutge de districte va decidir el seu favor el maig de 2016.
L'Administració d'Obama va recórrer, que mantenia mentrestant el subsidi de costos compartits que fluïa a les asseguradores. Després, després que Trump guanyés les eleccions, House Republicans va demanar que el cas fos posat en espera mentre es solucionava el futur de l'ACA. Un informe de situació es lliurarà a la cort el 22 de maig.
Si els republicans de la Cambra abandonen el cas, o si el Congrés decideix aprovar la legislació per finançar els subsidis per compartir els costos, la qüestió de la Cambra v. Preu desapareixeria. D'altra banda, si l'Administració de Trump abandonés l'apel·lació que va iniciar l'Administració d'Obama, el mercat individual experimentaria un col · lapse generalitzat (les asseguradores tenen una clàusula d'escapament en els seus contractes amb HealthCare.gov que els permet sortir de l'intercanvi si el cost -Les subvencions compartides s'eliminen).
Esforços d'estabilització del mercat
Al febrer de 2017, HHS va proposar una varietat de canvis en la normativa destinats a estabilitzar el mercat individual. Però, al mateix temps, l'ordre del dia de Trump, que dirigeix a les agències federals a ser indulgents en el compliment de l'ACA, té l'efecte contrari.
Com a exemple, l'IRS havia planejat ser més estricte quant a la forma en què van processar declaracions d'impostos per al 2016 pel que fa al mandat individual de l'ACA. Però després de l'ordre executiu, van invertir el curs sobre això, i estan processant el rendiment de la mateixa manera que van fer en anys anteriors . Qualsevol cosa que serveixi per debilitar el mandat individual en última instància, debilita l'estabilitat dels mercats d'assegurances, ja que menys persones sanes es registren en cobertura.
Que segueix?
En aquest punt, el futur de l'ACA i el mercat de les assegurances mèdiques individuals de 2018 estan molt a l'aire. Els legisladors republicans i la Casa Blanca treballen per reactivar l'AHCA, però no està clar si podran fer-ho. Fins i tot si l'ACA roman intacta, els mercats d'assegurances reeixits requereixen regles estables, un finançament adequat i un grup de risc ben equilibrat. Encara no sabem com s'extingirà tot això durant els pròxims mesos.
> Fonts:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. 115è Congrés (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115è Congrés (2017-2018)
> Pressupost de l'Estat de Pressupostos del Congrés, Llei d'Assistència Sanitària Americana , 13 de març de 2017. (més projecció modificada el 23 de març de 2017)
> Departament de Salut i Serveis Humans, Llei de Protecció al Pacient i Assistència Accesible, Estabilització del Mercat , notificació de normes proposades. Febrer de 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; L'Institut Urbà, que obté una cobertura d'assegurança mèdica sota l'ACA i on viu ? Desembre de 2016.