Els canvis en la reforma sanitària seran legislatius, executius o els dos?
El 20 de gener, hores després de la seva inauguració, el president Trump va signar una ordre executiva encaminada a "minimitzar la càrrega econòmica de la Llei d'Assistència Econòmica". L'ordre executiu assenyala que l'Administració Trump està buscant la derogació de l'ACA, però que Mentrestant, Trump vol que les agències federals siguin tan flexibles i serenes com sigui possible en l'aplicació de les disposicions de l'ACA.
Es recomana a les agències federals "renunciar, ajornar, concedir exempcions o demorar la implementació de" qualsevol disposició de l'ACA que situï una càrrega financera o reguladora en els estats o en "persones físiques, famílies, proveïdors sanitaris, asseguradors de salut, pacients, receptors dels serveis sanitaris, els compradors d'assegurances de salut o els fabricants de dispositius mèdics, productes o medicaments ", bàsicament qualsevol persona implicada en el sistema sanitari.
A més, l'ordre executiu informa a les agències federals que "aportin una major flexibilitat" als estats que vulguin implementar els seus propis programes únics de salut i la reforma de l'assistència sanitària.
Què significa tot això?
Tot i que l'ACA té gairebé mil pàgines de durada, hi ha diverses mil pàgines de regulacions federals -principalment de CMS / HHS i IRS- que han interpretat i aclarit diverses parts de la llei i han creat orientacions on era necessari.
Algunes parts dels detalls de l'exempció de penúries semblants a l'ACA i les especificitats del que es considera cura preventiva -costaven per altres normes federals per elaborar els detalls després del fet (per exemple, per això no es va resoldre l'atenció preventiva específica per a les dones fins al 2011, tot i que l'ACA es va promulgar el 2010).
El canvi de la pròpia ACA requereix un acte del Congrés. Però les regulacions canviants que han estat implementades per les agències federals només requereixen noves regulacions federals. No obstant això, no és tan senzill com el cop d'un llapis. La Llei de procediment administratiu, que ha estat vigent des dels anys quaranta, regula com les agències federals promulguin normes.
Per a les regles de l'HHS, es publica una norma de projecte, i després hi ha un període de comentaris públics obligatori. Al final del període de comentaris públics, HHS pren decisions basades en els comentaris públics i després publica les normes finals, incloent-hi detalls sobre els comentaris que van rebre i les seves respostes a aquests comentaris. Així doncs, les noves regulacions no es produeixen durant la nit (tot i que val la pena assenyalar que la manera de tractar el procés de regulació també pot canviar segons l'Administració Trump).
Però, bàsicament, l'Administració de Trump està dient que les agències federals siguin tan serioses com sigui possible en la seva aplicació de les disposicions de la ACA que resulten en impostos, sancions o altres càrregues. Els principals problemes que s'han posat en escena amb aquest ordre executiu són el mandat individual i la flexibilitat dels estats per afrontar la reforma de l'atenció sanitària d'una manera específica de l'estat.
El Mandat individual
El mandat individual requereix que la majoria dels nord-americans mantinguin la cobertura d'assegurança de salut o s'enfronten a una penalització quan presentin les seves declaracions d'impostos.
Però hi ha nombroses excepcions al mandat . Alguns d'ells estan clarament definits en el text de l'ACA, però altres, en particular, els detalls del que qualifica com una exempció de dificultat, es van deixar fins a HHS per determinar.
Sota l'Administració de Trump, el Departament de Salut i Serveis Humans podria optar per ampliar l'elegibilitat per una exempció de dificultats, deixant que molta més gent es quedi sense assegurança sense afrontar una multa impositiva (per descomptat, no tenir assegurança és un risc significatiu que va lluny més enllà d'una sanció fiscal, si no teniu assegurança i necessiteu assistència mèdica, esteu sols per les factures mèdiques i és possible que no pugueu obtenir atenció en absolut més enllà de l'avaluació / estabilització bàsica que es requereixen sales d'emergència ).
Si el mandat individual es deroga (a través de la legislació ) o relaxat (a través de l'acció reguladora derivada de l'ordre executiu) en un futur pròxim, es podria desestabilitzar el mercat individual d'assegurances de salut . Probablement, les tarifes pujaran fortament a partir de 2018, i més operadors probablement optaran per sortir del mercat individual completament.
Però revocar o relaxar el mandat individual a principis del termini de Trump complirà part de la promesa de campanya que va fer per desfer-se de l'ACA (Obamacare), i recorria a les persones que no els agrada el mandat individual. Per aclarir, tot i que el mandat individual és sens dubte una de les disposicions menys freqüents de l'ACA, és una part essencial d'un sistema d'assegurança de salut que proporciona cobertura per a les condicions preexistents, que també requereix l'ACA. No podeu tenir cobertura per a condicions preexistents sense cap manera d'assegurar-vos que les persones romanen cobertes quan estiguin saludables, en comptes d'esperar fins que no estiguin disposades a inscriure's.
Flexibilitat estatal en la reforma sanitària
Els Estats ja tenen certa flexibilitat en virtut de l'ACA: les exempcions de 1332 permeten als estats adoptar un enfocament innovador per implementar l'ACA, sempre que s'adhereixin a una varietat de directrius establertes a l'ACA. Recentment, Hawaii ha estat concedida una exempció de 1332 que permet a l'estat evitar un canvi d'assegurança mèdica per a petits negocis, ja que Hawaii ja compta amb un robust sistema d'assegurança de salut patrocinat per l'ocupació que ha dictat l'estat.
I diversos estats han utilitzat 1115 exempcions per implementar l'expansió de Medicaid amb modificacions que difereixen de l'expansió de Medicaid que es demana a l'ACA. Però sota l'Administració d'Obama, CMS s'ha negat a permetre algunes de les disposicions més inclinades per conservadors que s'han demanat en algunes 1115 propostes d'exempció.
Per exemple, diversos estats han proposat un requisit de treball per a que els adults capacitats puguin ser elegibles per a l'extensió de Medicaid (és a dir, haurien de treballar, participar activament en una recerca de feina, a l'escola / capacitació laboral o tenir cura dels nens dependents Per rebre els beneficis de Medicaid). En tots els casos, CMS ha rebutjat propostes d'aquesta manera, i només ha permès incloure programes voluntaris de formació laboral. Però, sota l'administració de Trump, podríem veure que els estats opten per ampliar Medicaid (rebent finançament federal addicional per al programa estatal de Medicaid) amb un requisit de treball aprovat per CMS.
Aquest és només un exemple; hi ha molts aspectes de la reforma de l'assistència sanitària en què les legislatures estatals republicanes es van enfrontar amb l'Administració d'Obama, i l'ordre executiu de Trump els dóna un camí clar per implementar reformes a la seva manera. La Cambra de Representants de Minnesota va aprovar la legislació al gener de 2017 que permetria als operadors d'assegurances de salut vendre plans sense una varietat de beneficis cobertes que actualment es troben sota el control dels beneficis bàsics per a la salut obligatòria. Tanmateix, el Senat de Minnesota va rebutjar aquesta part de la legislació i no va ser implementada. Però si altres Estats avançaven una llei semblant (assumint que l'ACA no havia estat derogada), els estats necessitarían una exempció de 1332 per implementar-la. L'Administració d'Obama mai no hauria concedit tal renúncia, però l'Administració de Trump és molt més probable que ho faci.
Cal assenyalar aquí que l'estructura del propi Medicaid és probable que canviï sota l'Administració Trump amb la possible legislació de reemplaçament d'ACA. Els legisladors republicans estan pressionant per canviar el programa per bloquejar subvencions o assignacions per càpita, en comptes de l'actual compromís de concertació oberta que el govern federal utilitza per finançar Medicaid.
Què passa després?
Gairebé tot està encara en l'aire en termes del futur de la reforma de l'atenció sanitària. La revocació de l'ACA està sent redactat per quatre comissions parlamentàries. Els legisladors encara no s'han convertit en un reemplaçament, tot i que hi ha nombroses propostes sobre la taula (incloent algunes que s'han introduït recentment a la sessió legislativa de 2017, com la factura de Cassidy-Collins).
La informació de l'Administració de Trump ha estat relativament escassa i en certa manera conflictiu pel que fa a l'execució exacta de l'ordre executiu, però ara que la majoria dels candidats al Gabinet de Trump han estat confirmats, es podrien presentar accions reguladores relatives a l'ordre executiu.
Alguns estats prenen les coses en les seves pròpies mans, passant lleis per mantenir determinats aspectes de l'ACA en lloc, independentment dels canvis a nivell federal. Per exemple, l'endemà de Trump va signar l'ordre executiu, Nova York va anunciar normes estatals per protegir l'accés a anticonceptius sense costos i avortaments mèdicament necessaris en plans de salut regulats per l'Estat.
De moment, no ha canviat res sobre la vostra assegurança mèdica ni sobre les normes que regulen l'assegurança mèdica. L'ACA encara està en marxa, encara haureu de mantenir la cobertura, els plans de salut no poden fer servir l'assegurança mèdica o excloure la cobertura per a les condicions preexistents, i encara hi ha subvencions premium (és a dir, crèdits fiscals premium) a l'intercanvi per ajudar-vos a pagar la cobertura.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Secció 1332: Excepcions estatals d'innovació.
> Cornell University Law School, Institut d'Informació Legal. 5 Procediment administratiu del Codi dels EUA.
> HealthCare.gov. Llegeix la Llei d'Assistència Econòmica. Text complet de la Llei d'assistència econòmica i la Llei de reconciliació.
> Medicaid.gov. Sobre la secció 1115 Exempcions.
> La Casa Blanca, Oficina del Secretari de Premsa. Ordre executiu que minimitzi la càrrega econòmica de la Llei d'assistència econòmica pendent de derogació.