És més complicat que eventualment que la derogació i la substitució coincideixin
Quan Donald Trump va guanyar les eleccions presidencials al novembre de 2016, el futur de l'assegurança mèdica als Estats Units va ser de sobte molt en limbo, quan les persones estaven començant a acostumar-se a la Llei d'Assistència Econòmica (aka, Obamacare).
No hi ha dubte que la implementació de l'ACA ha tingut molts cops en els últims anys, però s'ha convertit en una estratègia per a finals de 2016.
S'ha iniciat el quart període de matrícula oberta en el mercat individual (sobre i fora de bescanvi ). Els empresaris es dirigien al segon o tercer any (segons la seva mida) de complir amb el mandat de l'empresari d'ACA . Les persones estaven acostumant-se a preguntes sobre la cobertura d'assegurança de salut en les seves declaracions d'impostos i una penalització potencial per a la gent que no estava assegurada durant l'any.
La gent havia acostumat al fet que les condicions preexistents ja no constitueixen un obstacle a l' hora d'aplicar-se a l'assegurança mèdica i al fet que per a aquells que compren cobertura en el mercat individual, hi ha subvencions disponibles per compensar el cost, depenent dels ingressos ( això va ajudar a establir un nivell de joc per a les persones que compren la seva pròpia assegurança mèdica , ja que les persones amb assegurança mèdica patrocinades per l'empresari sempre han tingut importants subsidis).
Tot d'una, de sobte, tot estava en l'aire. El president Trump va fer campanya amb la promesa que anava a derrotar l'ACA; el seu lloc web de la campanya va dir: "El primer dia de l'Administració de Trump, demanarem al Congrés que lliuri immediatament una derogació total d'Obamacare".
Els republicans van retenir les seves majories a la Cambra i al Senat, i han estat pressionant per derogar l'ACA des que es va promulgar el 2010. Els seus esforços anteriors havien estat frustrats pel plec de vetes del president Obama, però això ja no és un obstacle en virtut de l'Administració Trump.
La derogació de l'ACA no és tan simple com sembla
Quan la sessió legislativa del 2017 es va posar en marxa, el senador Mike Enzi (R, Wyoming), president del Comitè de Pressupostos del Senat, va presentar una resolució (SCR 3) per iniciar el procés de derogació de l'ACA amb la conciliació pressupostària.
La resolució de Enzi proporciona instruccions a quatre comissions per elaborar la legislació, incloses les reduccions del dèficit, que es comunicarà al Comitè de Pressupostos. Les dues càmeres del Congrés havien passat els SCR 3 a mitjans de gener, i els comitès del Congrés treballen en els detalls de la derogació de la legislació des de llavors.
El pla de Republicans del Congrés en aquest moment era aprovar el projecte de reconciliació resultant el més aviat possible. Les expectatives eren que seria similar al HR3762, que va passar a principis de 2016, però va ser vetada pel president Obama.
Per ser clars, no tenen els vots necessaris per aprovar una derogació completa de l'ACA, ja que això requeriria almenys 60 vots al Senat per superar un filibuster. Però un projecte de llei de reconciliació, que només s'adreça a les despeses federals, pot passar amb una simple majoria, i no està subjecte a filibuster. Un projecte de llei de reconciliació per desemborsar l'ACA podria passar amb 51 votants de la Senatura a favor i 52 senadors republicans el 2017.
Els subsidis de primes, els subsidis per compartir els costos i l'expansió de Medicaid podrien ser eliminats amb una factura de reconciliació. Així, els impostos de la ACA, com ara la pena de mandat de l'empresari, la pena de mandat individual, i coses com l'impost sobre els dispositius mèdics i l'impost Cadillac encara pendent d'implementar.
Una factura de reconciliació no podria revocar parts de l'ACA relacionades amb la despesa, com ara cobertura de garantia-emissió (independentment de la història mèdica), beneficis essencials per a la salut i permetre que els adults joves romanguin en els plans de salut dels seus pares fins als 26 anys . Però si l'ACA està definit, les parts restants no sobreviurien a menys que es prenguin mesures legislatives addicionals per estabilitzar el mercat d'assegurances.
Què ve després?
Els republicans del Congrés s'han traslladat ràpidament per iniciar el procés de derogació de l'ACA a través de la seva liquidació, però encara no s'han convertit en una proposta de reemplaçament. Nombroses propostes del GOP per reemplaçar l'ACA han estat introduïdes en els últims anys, incloent la proposta de la Cambra de Cambra Paul Ryan, " Una manera millor" , i la Primera Llei de potenciació de vot de Tom Price de 2015 (HR2300), que va cobrar una importància nova quan es va nomenar Price conduir l'HHS sota l'administració Trump (el Senat va confirmar la seva candidatura al febrer de 2017).
Les propostes tendeixen a tenir molts punts en comú, de manera que tenim una idea bastant bona de la direcció en què volen procedir els republicans del Congrés.
En les primeres setmanes de la sessió legislativa de 2017 s'han introduït diverses factures noves, generalment seguint molts dels mateixos principis esbossats en les anteriors propostes republicanes de reforma de la salut. Però cap d'ells ha guanyat suport bipartidista o fins i tot el recolzament del costat republicà del passadís.
En resum, els detalls específics del que podria reemplaçar l'ACA encara no estan disponibles. Alguns nord-americans estan millor sota l'ACA, i alguns estan pitjor, però cap d'ells ha tingut l'oportunitat de veure exactament el que seria el reemplaçament. I potser el més important, l'assegurança mèdica i les indústries assistencials no estan segurs del que ve.
Els líders del Congrés han dit des del principi que no hi hauria un buit de cobertura. Encara que han dit repetidament que el seu pla és derogar l'ACA el més aviat possible, no tenen la intenció de que la revocació tingui efecte immediatament. És probable que es produeixi una demora de dos a quatre anys per a la seva derogació, de manera que podrien votar per derogar l'ACA a principis de mitjans de 2017, però la revocació es produirà en algun moment entre 2019 i 2021.
El motiu de la implementació de la derogació retardada és donar als legisladors la possibilitat d'elaborar els detalls d'un projecte de llei de reemplaçament, aprovar-lo i tenir temps d'obtenir totes les peces perquè s'implementi simultàniament amb la derogació de l'ACA. El representant Chris Collins (R, Nova York), que és membre de l'equip de Trump Transition, va dir a principis de gener de 2017 que la legislació de reemplaçament probablement seria introduïda per juny o juliol de 2017. Va reiterar el fet que res canviarà la salut plans de 2017 o 2018, però va dir que la derogació immediata de l'ACA era necessària perquè els legisladors tenien intenció de revocar immediatament coses com "l'impost sobre els dispositius mèdics, l'impost sobre assegurances de salut a les companyies d'assegurances, el mandat de l'empresari i el mandat de l'empleat [referint- mandat individual]. "
El portaveu de la Cambra, Paul Ryan (R, Wisconsin), ha declarat que espera que la votació de revocació succeeixi al març o l'abril, però el president Trump, que inicialment estava parlant d'un vot per abrogar a finals de gener, va esmentar a principis de febrer que la derogació El vot pot no passar fins al 2018.
Què es diu els constituents
El missatge que han presentat els republicans del Congrés és sens dubte atractiu per a molts nord-americans:
- Derogar l'ACA, però amb un termini de temps prolongat perquè la gent no perdi la seva cobertura mentre espera un reemplaçament.
- Un pla de reemplaçament que els legisladors hagin promès serà millor que l'ACA (encara que sense veure la legislació real, la gent només ha de fer-ne la paraula), i que tindrà efecte simultani amb la derogació d'Obamacare, sense cap diferència Entremig.
- La derogació immediata d'alguns impostos de l'ACA, inclòs el mandat de l'empresari i el mandat individual, tots dos han estat força impopulars.
El que en realitat significa
Certament, sona bé. Però quan ens fixem sota el capó, hi ha algunes peces que falten. L'Oficina del pressupost del Congrés va projectar que el mandat de l'empresari de l'ACA i les sancions de mandat individual, juntament amb el Impost de Cadillac, portarien $ 297 mil milions en ingressos del 2016 al 2025. Aquests ingressos s'utilitzen per compensar el cost de l'ACA, que inclou la despesa federal sobre subsidis de prima i ampliació de Medicaid.
Si aquests elements productors d'ingressos de l'ACA s'eliminen en un futur proper, podria acabar sent un desafiament econòmic per continuar proporcionant els subsidis i l'expansió de Medicaid.
Però hi ha altres problemes greus que podrien sorgir si el Congrés vota aviat per derogar l'ACA (fins i tot amb una implementació tardana) i després espera diversos mesos per introduir la legislació de substitució. Dues de les més significatives són la desestabilització del mercat d'assegurances mèdiques individuals i la possibilitat que mai no passi una factura de reemplaçament.
Què significa, "Desestabilització del mercat d'assegurances mèdiques individuals"?
El període d'inscripció oberta per a la cobertura de 2017 acaba de finalitzar, però els proveïdors d'assegurances de salut ja estan molt centrats en la planificació de 2018. Per als operadors que desitgen oferir plans al mercat federal facilitats (per exemple, HealthCare.gov) el 2018, han de ser presentats abans del 3 de maig de 2017 en els estats on el govern federal duu a terme el procés de revisió de la taxa (Missouri, Oklahoma, Texas i Wyoming), i el 17 de juliol en els estats restants.
Si la derogació de l'ACA ja ha passat per aquest punt, però la substitució no ha estat introduïda i / o aprovada, els proveïdors d'assegurances de salut tindrien una gran incertesa quant a la seva planificació a llarg termini.
Es tracta igualment dels operadors si no passa res en termes de legislació, inclosa la derogació de la legislació, pel que fa a les tarifes i els plans de temps que s'han de presentar. Els transportistes saben que tot està en l'aire, que la derogació està sobre la taula i que el reemplaçament és incert.
Alguns operadors podrien seguir endavant i establir taxes i plans per al 2018 (probablement amb taxes més elevades que haurien presentat sense la incertesa que envolta el mercat individual). Però altres podrien decidir que la incertesa és massa de risc, i simplement opten per sortir dels intercanvis o del mercat individual complet a finals de 2017.
Si s'elimina el mandat individual, però la cobertura encara es garantirà, emetrà el 2018, és fàcil veure per què les asseguradores poden deixar de banda la idea de continuar participant en els intercanvis. En aquest cas, seria més fàcil que mai per a les persones sanes sense cobertura, i els pools de riscos s'involucraran encara més cap als inscrits més greus, és a dir, les asseguradores haurien de participar o no participar en primes molt més altes.
L'Administració de Trump ha dit que emetrà un reglament per estabilitzar el mercat de les assegurances mèdiques individuals, però queda pendent de si la regulació serà suficient per mantenir les companyies asseguradores en el mercat per al 2018 i evitar que les primes s'espatllen de forma espectacular.
Per a la majoria de les asseguradores de salut, el mercat individual és una porció molt reduïda del seu negoci global. La major part del seu negoci tendeix a incloure plans de grup (o actuant com a administradors per a plans de gran grup auto-assegurats), plans de Medicare Advantage i plans d'atenció administrada de Medicaid. Sortir del mercat individual no és una decisió que es prenguin a la lleugera, però tampoc és una decisió que perjudiqui el seu rendiment general a llarg termini.
Si mai no es passa un reemplaçament
L'altre problema amb la derogació ara (amb una implementació tardana) i després treballar per desenvolupar un reemplaçament és que el reemplaçament mai podria sortir del terreny. Potser el Congrés no pot estar d'acord sobre el disseny del reemplaçament, o potser no poden fer que els números funcionin en termes de despesa del govern en el pla de substitució.
Com ho demostra el llarg i desafiant procés de debat i aprovació de l'ACA en el període 2009/2010, és clar que aconseguir un acord sobre una nova reforma de la reforma de la salut no serà fàcil.
I què passa si simplement no poden passar res en termes de reemplaçament? En aquest cas, la factura de revocació encara estaria vigent, amb una implementació completa fixada per al 2019 o posterior. I si no hi ha res per reemplaçar-lo, la desestabilització del mercat descrita anteriorment seria encara més dramàtica, ja que alguns aspectes de l'ACA (com la cobertura de garantia-emissió) encara estarien vigents, mentre que altres (com el mandat individual i els subsidis de prima) seria eliminat.
Entre 20 milions i 30 milions de persones probablement perdrien la seva cobertura d'assegurança si l'ACA es va revocar i no es va substituir per alguna cosa igual de robust. L' Oficina de Pressupostos del Congrés va estimar al gener de 2017 que 18 milions de persones perdessin la cobertura durant el primer any després que es passés una factura semblant a HR3762 i que la quantitat de persones que van perdre la cobertura ascendia a 32 milions en una dècada.
Trump diu que la legislació serà simultània
Enmig de l'esclat de les dues legislacions que es van introduir a diversos mesos de distància, diversos senadors republicans van començar a expressar dubtes sobre l'estratègia. Rand Paul (Kentucky), Lamar Alexander (Tennessee), i Tom Cotton (Arkansas) han dit que seria millor retardar la revocació fins que el pla de substitució estigui disponible. Hi ha una petita però creixent probabilitat que una llei de revocació immediata no passi si la legislació de reemplaçament no està preparada per anar al mateix temps.
Durant una conferència de premsa del 10 de gener, Trump va dir que les factures per derogar i reemplaçar l'ACA es presentarien "essencialment simultàniament" després que es confirmés que el preu de Rep ha dirigit l'HHS (el preu va ser confirmat el 10 de febrer). Trump va elaborar una mica, dient "Hi haurà diversos segments, ho entendreu, però probablement sigui el mateix dia o la mateixa setmana, però probablement el mateix dia. Podria ser la mateixa hora".
Això posa una pressió considerable als legisladors per reunir-se al voltant d'un pla de substitució el més aviat possible, però podria ser més fàcil dir-ho que fer-ho. De moment, el futur de l'ACA es manté en l'aire. Però quan els experts parlen de com no hi ha cap problema amb la "derogació i retard", perquè el nou pla acabaria amb el mateix cop que l'ACA s'apaga progressivament, tingueu en compte que és molt més complicat que això.
> Fonts:
> Congrés dels Estats Units, Oficina de Pressupostos del Congrés. Projeccions de pressupost actualitzades, de 2015 a 2025 . Març de 2015.
> Departament de Salut i Serveis Humans. Carta de 2018 als emissors del Mercat facilitada per la Federació. 16 de desembre de 2016.
> DonaldJTrump.com. Reforma sanitària. Campanya 2016.
> Preu, Tom, Càmera de Representants dels EUA. Potenciant la primera llei del pacient de 2015. 11 de maig de 2015.
> Comitè del pressupost del Senat dels Estats Units. El Senat per començar a debat sobre la resolució de derogació d'Obamacare. 3 de gener de 2017.