La participació de costos dels pacients augmentaria segons el BCRA
La versió del projecte de reforma de la salut del Senat que es va introduir el 20 de juliol tindria deduïbles considerablement més alts. De fet, l' Oficina de Pressupostos del Congrés (CBO) projecta que el deduïble individual mitjà d'un pla de referència estàndard seria de 13.000 dòlars l'any 2026. Notablement, això és més alt que la seva projecció de la quantitat màxima de butxaca que es permetrà aquest any tret que es modifiqui la fórmula per reduir els costos de la butxaca.
És evident que això és un problema que requeriria algun treball legislatiu addicional.
Al llarg de 2017, un dels assumptes més importants per als republicans del Congrés ha estat la derogació i substitució de l'ACA (Obamacare). La Cambra va aprovar la Llei nord-americana de salut (AHCA) a principis de maig i la va enviar al Senat. Els senadors del Partit Republicà van convocar un grup de treball partidista per elaborar la seva pròpia versió del projecte de llei, titulada la Llei de millor reconciliació de la cura (BCRA), i la va presentar a finals de juny. Els republicans del Senat van publicar una versió actualitzada de la legislació uns dies més tard, incorporant un requisit de cobertura contínua, que no s'havia inclòs en la seva versió anterior (pot veure les dues versions del projecte de llei del Senat aquí).
Les noves versions del BCRA es van introduir el 13 de juliol ( resum parcial per secció) i el 20 de juliol ( resum per secció). Al llarg del procés, el Senat no ha tingut cap audiència comissió ni debat bipartidista sobre la legislació proposada .
El BCRA va aconseguir una votació al Senat el 27 de juliol quan va ser substituït per la llengua en el projecte aprovat per la Cambra. Va fracassar per un ampli marge, 43-57. El Senat també va rebutjar la derogació "flaca" (la Llei de llibertat per a la salut), que era un mitjà per arribar a un comitè de conferències amb el lideratge de House GOP.
La factura de la Cambra encara es pot tornar a afegir al calendari del Senat si i quan els líders del GOP tenen els vots per aprovar una versió del Senat de la factura. Tot i que encara no sabem quins acords, si n'hi ha, els republicans del Senat arribaran finalment, la versió del BCRA del 20 de juliol ens dóna una idea d'on els republicans del Senat volen anar a la reforma de l'assistència sanitària.
El BCRA que el Senat va considerar el 27 de juliol va ser similar a les versions anteriors del projecte de llei, però també va incloure l'esmena Cruz i l'esmena Portman. Cap dels dos ha estat puntuat per la CBO, de manera que no tenim cap nombre pel que fa al seu impacte. L'esmena de Cruz hauria permès a les asseguradores vendre plans no conformes amb l'ACA, excepte si venien, almenys, un pla d'or , un pla de plata i un pla de "referència" segons les regles del BCRA, que tindrien un valor actuarial de 58 percentatge L'esmena Portman destinarà US $ 100 mil milions perquè els estats utilitzin per reduir els costos de butxaca per als inscrits de baixos ingressos, i concediria als estats una major flexibilitat per utilitzar els fons de Medicaid per reduir els costos de butxaca per als inscrits de baixos ingressos que la transició lluny de Medicaid a la cobertura privada sota el BCRA.
El BCRA (sense les esmenes de Portman i Cruz) ha estat puntuat per la CBO i analitzat per nombrosos experts en polítiques sanitàries, així que tenim una bona idea de quina serà la seva repercussió. L'esmena de Portman presumiblement hauria donat com a resultat una disminució de les despeses fora de termini, els costos de butxaca inicialment, però és important assenyalar que els diners només s'han previst durant set anys; no hi havia un mecanisme de finançament en curs en la legislació.
L'esmena Cruz probablement hagués donat lloc a majors costos de butxaca per a qualsevol persona que adquireixi els plans no complets que s'hagin sorgit en virtut de l'esmena. L'anàlisi a continuació es basa en la puntuació CBO del BCRA. Atès que les esmenes de Cruz i Portman no van ser anotades per la CBO, el seu impacte no s'inclou en la següent discussió sobre els costos de butxaca.
Encara que el BCRA canviés molts aspectes de l'assegurança privada i Medicaid, considerem ara com afectaria els costos de butxaca (tenint en compte que mentre aquesta versió particular del projecte de llei no passava al Senat, una altra versió de la mateixa podria tornar al pis del Senat).
Com seria el cost del Butlletí del Senat els costos de fora de la butxaca?
El terme "de butxaca" descriu tots els costos que les persones han de pagar quan necessiten tractament mèdic, després que la seva companyia d'assegurances hagi pagat la part de la factura. Tanmateix, no inclou el cost de les primes , que s'han de pagar cada mes, independentment de si utilitza cap assistència mèdica.
La història curta és que el BCRA donaria lloc a majors costos de butxaca. Fem un cop d'ull per què això succeirà.
Sota l'ACA, tots els plans de grup individuals i petits han de cobrir una varietat de serveis que es consideren beneficis essencials per a la salut , i tots els plans (inclosos els plans de gran grup) han de cobrir com a mínim el 60 per cent dels costos mèdics mitjans (això s'aplica a un població estàndard; el percentatge de costos que cobreix una determinada persona depèn de la quantitat d'assistència sanitària que la persona necessita al llarg de l'any). El percentatge mitjà de costos que cobreix un pla s'anomena valor actuarial (tingueu en compte que, en el mercat individual, les asseguradores poden vendre plans catastròfics -que tenen un valor actuarial inferior al 60 %- a una població limitada, tot i que els subsidis a la prima ACA no es poden utilitzar per a aquells plans).
Un pla que té un valor actuarial del 60 per cent es designa com un pla de bronze en el cas de l'assegurança mèdica individual i per a petits grups, i compleix amb el requisit de proporcionar un "valor mínim" en el cas de la gran cobertura del grup. Atès que és difícil que les companyies d'assegurances obtinguin un disseny del pla que coincideixi exactament amb un valor actuarial determinat, els asseguradors poden utilitzar un rang de mínim -2 / + 2, de manera que el valor actuarial d'un pla de bronze pot variar del 58 al 62 per cent. Es va planificar ampliar a -2 / + 5 el 2018, però les normes finalitzades a l'abril de 2017 demanen una major expansió del pla de bronze de minimus, a -4 / + 5. Així, segons les normes vigents, els plans de bronze en 2018 podran cobrir una mitjana del 56 al 65 per cent dels costos mèdics.
Però a excepció dels esmentats plans catastròfics, els plans de bronze són el mínim en termes del que els asseguradors poden oferir. El pla de referència, que sol ser molt més popular entre els inscrits, és un pla de plata, que té un valor actuarial de prop del 70 per cent. Les subvencions a la prima de l'ACA estan vinculades al cost d'un pla de plata, i els subsidis per a l'intercanvi de costos d'ACA només estan disponibles si els inscriptors trien plans de plata.
Tenint en compte tot això, ara fem una ullada a les disposicions del BCRA. En general, hi ha diversos aspectes del projecte de llei que serviran per augmentar els costos de butxaca:
- Els Estats podrien relaxar les regles en funció de quins beneficis s'han de cobrir en els mercats individuals i petits del grup, i quins serveis estan subjectes als límits de butxaca de la ACA i la prohibició dels màxims de vida i beneficis anuals en tots els mercats , inclosos els grans plans de grup.
- El 2026, els plans de "benchmark" aniran passant de deduïbles mitjans d'uns 5.000 dòlars a tenir deduïbles mitjans de 13.000 dòlars . (tingueu en compte que si l'ACA continua vigent, la quantitat de deduïble mitjana prevista de $ 5,000 el 2026 s'aplicarà a persones que no es consideren aptes per a subsidis per compartir costos ; per a una persona amb ingressos d'uns 26.500 dòlars l'any 2026, els projectes CBO que deduïssin mitjans només uns 800 dòlars si es matriculen en un pla de referència, ja que els subsidis d'ús compartit de costos de l'ACA fan que els costos de butxaca siguin molt més assequibles per als inscrits de baixos ingressos).
- El BCRA eliminarà les subvencions per compartir els costos, cosa que genera uns costos de càrrega molt més elevats per a les persones amb ingressos més baixos (com es va assenyalar anteriorment, els subsidis per compartir costos compartits de l'ACA reduiran els deduïbles de referència mitjana de $ 5,000 a $ 800 per a una persona que obtingui 175 per cent del nivell de pobresa el 2026 ... però només si l'ACA i les subvencions per compartir els costos romanen vigents).
Tot i que els projectes de CBO que un pla amb un valor actuarial del 58 per cent tindria un deduïble de 13.000 dòlars l'any 2026, també preveuen que els costos màxims permesos de la butxaca (per a beneficis bàsics per a la salut, dins de la xarxa) seran de $ 10,900 sota la fórmula actual que s'utilitza per determinar quant augmenta cada any el màxim permès de butxaca . Aquesta fórmula no es canvia al BCRA, però òbviament això és una discrepància que s'hauria de tenir en compte si es volia implementar el BCRA. Essencialment, la llei exigeix plans de referència que tindran avantatges tan dèbils que ni tan sols es podrien vendre.
Eroding Beneficis Essencials de Salut = majors costos per als pacients
El BCRA permetria als estats, a través del procés de renúncia existent 1332, però amb molt menys restriccions i baranes de seguretat que l'ACA implementat, per canviar la definició de beneficis essencials per a la salut. Per tant, un estat podria, per exemple, decidir que la cobertura de maternitat ja no és un benefici essencial per a la salut, i les asseguradores ja no haurien de cobrir-lo en nous plans de salut (per a aquest exemple particular, els plans de grup reduït amb 15 o més empleats encara inclourien cobertura de maternitat, a causa de la legislació vigent durant dècades).
Si els plans es permeten vendre sense alguns dels beneficis actualment obligatoris, les persones que necessiten aquests serveis, òbviament, haurien d'enfrontar-se a costos de càrrega molt més elevats, ja que ja no tindrien cobertura d'assegurança de salut per a aquests serveis en particular. Les coses com ara medicaments amb recepta, salut mental i tractament d'abús de substàncies i atenció a la maternitat són coses que no es poden cobrir en els estats que opten per redefinir els beneficis essencials per a la salut en virtut del BCRA.
També és important entendre que la prohibició de la ACA dels límits de la vida i els beneficis anuals , juntament amb el límit de la llei sobre els costos de butxaca, només són aplicables als beneficis bàsics per a la salut, això s'aplica als plans individuals i de grup reduït, així com a grans plans empresarials. Per tant, si un estat reduïssi la quantitat de serveis que es troben sota el paraigua de prestacions sanitàries essencials, les asseguradores podrien encara oferir cobertura per a aquests serveis, però no haurien d'obligar-los a cobrir les despeses de butxaca i, podrien imposar màxims de vida i beneficis anuals per als serveis que ja no es consideren beneficis essencials per a la salut.
Els subsidis del BCRA estarien enllaçats amb plans de bronze en lloc de plata
El BCRA continuaria oferint subvencions de primes que serien modelades amb solvència en els subsidis a la prima de l'ACA, però no tan robustos. Només es van estendre a persones que obtenen el 350 per cent del nivell de pobresa, en comptes del 400 per cent de l'ACA (per referència, el límit d'ingressos superiors per a la subvenció per a una família de quatre en funció dels nivells de pobresa de 2017 seria de 86.100 dòlars, en lloc de 98.400 dòlars) . També requereixen persones grans (en alguns casos, de 40 anys) amb ingressos superiors al 250 per cent del nivell de pobresa per pagar un percentatge més gran dels seus ingressos per un pla de referència.
Però potser el més important, els subsidis a la prima del BCRA estarien vinculats a un pla amb un valor actarial del 58 per cent (en comptes dels actuals plans de plata, que tenen un valor actuarial del 68 al 72 per cent).
Així, a partir de 2020, el pla "estàndard" tindria un valor actarial igual als actuals plans de bronze d'escala. En la seva anàlisi del BCRA , el CBO assenyala que, a través dels actuals plans de plata, el deduïble mitjà és d'uns 3.600 dòlars, mentre que el pla de bronze mitjà té un deduïble d'uns 6.000 dòlars. Però els deduïbles i els costos totals de butxaca augmenten amb la inflació mèdica. En la seva anàlisi del 20 de juliol del BCRA, els projectes CBO que els deduïbles mitjans per a plans de referència sota el BCRA serien de $ 13,000. I una vegada més, en lloc de ser el nivell més baix de l'escala, aquests serien els plans de referència.
Actualment, els plans de plata són, amb diferència, la categoria de cobertura més popular. El 2017, de 9,65 milions de persones que es van inscriure en plans de salut a través de HealthCare.gov, 7,1 milions de plans de plata seleccionats. Si aquests individus volen mantenir el seu nivell de cobertura actual en virtut del BCRA, hauran de pagar una part més gran de les primes, ja que els subsidis per a la prima s'orientaran a mantenir una cobertura molt menys sòlida a un percentatge assequible dels ingressos de les inscripcions.
Si, en el seu lloc, opten per comprar els plans amb primes a preus assequibles per part de les subvencions del BCRA, acabaran amb uns costos de butxaca significativament més elevats si i quan necessiten utilitzar la seva cobertura.
Eliminació de les subvencions de repartiment de costos = costos de butxaca realment més elevats
Els subsidis d'ús compartit de costos de l'ACA només estan disponibles quan els inscriptors seleccionen plans de plata i tenen un ingrés familiar que no supera el 250 per cent del nivell de pobresa. No obstant això, dels 7,1 milions de persones que van triar plans de plata a HealthCare.gov per al 2017, més de 5,7 milions de plans comprats que inclouen reduccions en el cost compartit. Aquestes subvencions sovint redueixen els deduïbles mitjans per sota dels 1.000 dòlars, cosa que fa que l'atenció mèdica sigui accessible a persones que d'una altra manera no podrien pagar-fins i tot amb assegurança mèdica.
Però el BCRA, com l'AHCA, eliminarà els subsidis per compartir els costos després de 2019. Això significa que les persones que actualment són capaços d'obtenir plans amb deduïbles de $ 0 o $ 500 es veuen afectades amb deduïbles de $ 6,000 o $ 7,000. I el 2026, els projectes de CBO que aquests deduïbles creixeran a $ 13,000 (de nou, suposant que la fórmula per calcular els límits màxims de butxaca s'ajusta per permetre que el BCRA s'implementi).
Encara que els subsidis per compartir els costos estan disponibles per als inscrits amb ingressos fins al 250 per cent del nivell de pobresa, proporcionen el major benefici a les persones amb ingressos fins al 200 per cent del nivell de pobresa (actualment són uns 24.000 dòlars d'un sol individu, però la pobresa augmenta cada any el nivell). Aquests individus encara podrien ser elegibles per a l'assistència de prima en virtut del BCRA, però els plans que estarien disponibles per ells -i que siguin assequibles per les subvencions premium- tindrien deduïbles que consumirien, en molts casos, la meitat dels seus ingressos. I per a persones amb ingressos per sota del nivell de pobresa, els deduïbles literalment serien més que els seus ingressos anuals.
El resultat, segons la projecció de CBO, és que les persones de baixos ingressos serien molt més propensos a anar sense assegurança mèdica, en comptes de cobrir una cobertura que els requeriria pagar una gran part dels seus ingressos per complir amb el deduïble.
Transició de Medicaid a Assegurances Privades = Major Out-of-Pocket
El BCRA finalitzarà progressivament el finançament federal millorat que els estats actualment cobriran les seves poblacions d' expansió de Medicaid . També convertiria fons regulars de Medicaid federals del seu partit actual de composició oberta a una assignació per càpita que eventualment es indexaria a l'índex de preus al consum (que tendeix a augmentar molt més lentament que els costos de Medicaid).
El resultat, segons les projeccions de CBO, suposarà una reducció de $ 756 mil milions en despeses federals de Medicaid durant la propera dècada, i la despesa del 2026 serà del 26% inferior a la que es troba en la legislació vigent. La CBO també ha publicat una anàlisi ampliada , estimant que el finançament federal de Medicaid per a l'any 2036 serà un 35 per cent inferior al que seria conforme a la legislació vigent.
El resultat de tot això és que el 2026, hi haurà aproximadament 15 milions menys de persones a Medicaid que no pas a la legislació vigent, i aquesta disparitat continuarà creixent en la pròxima dècada.
Les persones que estan cobertes per Medicaid són responsables de només els costos nominals de butxaca. Molts d'aquests 15 milions de persones simplement no tindran assegurança si perden l'accés a Medicaid. Però aquells que passen a l'assegurança de salut privada (potser amb l'ajut de subvencions de primes) es veuran afectades amb uns costos de butxaca molt més elevats. Això és especialment cert tenint en compte l'eliminació dels subsidis per a l'intercanvi de costos del BCRA i el fet que els plans de referència tindran un valor actuarial de només el 58 per cent. Un deduïble de 13.000 dòlars no és simplement realista per a una persona que viu en la pobresa o lleugerament per sobre de la pobresa.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Període de matrícula oberta del mercat de 2017 Període d'ús públic.
> Oficina de Pressupostos del Congrés. HR1628, Llei de Reconciliació de Millor Atenció de 2017. 26 de juny de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, Cost Estimació. HR1628, American Health Care Act de 2017, aprovada per la Cambra el 4 de maig de 2017 . 24 de maig de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, Cost Estima, > HR 1628, la Llei de Reconciliació de Millor Atenció de 2017: una esmena en la naturalesa d'un substitut [ERN17500], publicada a la pàgina web de la Comissió de Pressupostos del Senat el 20 de juliol de 2017. 20 de juliol de 2017.
> Llei de Salut i Serveis Humans del Departament de Salut i Serveis Humans, Protecció del Pacient i Assistència Acceptable; Estabilització del mercat . 13 d'abril de 2017.
> Registre Federal, Departament de Salut i Serveis Humans. Llei de protecció i atenció mèdica; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018; Modificacions als períodes especials d'inscripció i al programa del pla d'operació i orientació al consumidor. 22 de desembre de 2016.