L'assegurança de canvi AHCA o BCRA que ofereixen els empleadors?
Tot i que el debat sobre la reforma de la salut es centra sovint en el mercat d'assegurances individual (és a dir, per a les persones que no reben cobertura d'un empresari) i Medicaid, la legislació considerada donaria lloc a canvis importants en l'assegurança que els empresaris ofereixen els seus treballadors.
La Llei d'Assistència Accesible (ACA) ha estat vigent des de 2010, i els legisladors republicans han estat treballant per derogar-la des que es va promulgar.
El pletí de veto del president Obama va mantenir la llei intacta fins al 2017, però una vegada que el president Trump va prendre possessió del càrrec, hi va haver un camí perquè els republicans avancessin amb els seus esforços de derogació.
El 4 de maig, els legisladors de la Cambra van aprovar la seva llei de reforma de la salut, la Llei nord-americana de salut (AHCA), 217 a 213, i la van enviar al Senat. La legislació necessita 216 vots per aprovar, de manera que la victòria va ser un marge molt estret.
L'Oficina de Pressupostos del Congrés encara no havia fixat el projecte final abans que la Cambra hagi votat; es van afegir tres esmenes, ja que el CBO anteriorment va marcar el projecte de llei al març, de manera que l'impacte total de l'AHCA no estava clar, fins i tot després de la retirada del projecte de llei de la Cambra. El 24 de maig es va publicar la nota CBO sobre la versió final de la factura -gairebé tres setmanes després que la Cambra aprovés la legislació.
L'AHCA: Take One
El camí a la revocació ha estat una mica rocós, amb una forta divisió entre els republicans de la Cambra en termes de quines parts de l'ACA han de ser modificades o derogades.
L'AHCA es va introduir el març de 2017, però va ser acomiadat minuts abans d'una votació programada a la Cambra el 24 de març, després de diverses hores de debat, per manca de suport.
El portaveu de la Cambra Paul Ryan (R, Wisconsin) va declarar inicialment que els republicans continuarien amb altres temes en el seu programa, però la següent setmana, l'AHCA tornava a la taula.
El debat des de llavors es va centrar al voltant d'intentar trobar un punt intermedi per unir els republicans que es van oposar a l'AHCA. Aquest va ser un desafiament, ja que aquests legisladors es troben tant en els extrems moderats com ultra conservadors de l'espectre del GOP.
Hi va haver almenys 33 representants republicans que es van oposar a l'AHCA al març, i encara que els republicans tenen una majoria a la Cambra, només poden aprovar la legislació si no més de 22 republicans no voten (tots els demòcrates s'han unit contra la derogació de l'ACA des del principi) .
AHCA amb l'esmena de MacArthur i l'esmena de Upton: 4 de maig Votació = aprovació
Les negociacions d'abril i principis de maig van incloure tres esmenes addicionals: l'esmena invisible del programa per compartir riscos , l'esmena MacArthur i l'esmena de Upton.
L'esmentada modificació del programa d'intercanvi de riscs no es va afegir a principis d'abril i demana 15.000 milions de dòlars en finançament federal durant nou anys per ajudar a estabilitzar els mercats individuals d'assegurances de salut.
L'esmena de MacArthur, presentada a l'abril pel representant Tom MacArthur (R, Nova Jersey), permet als estats renunciar a algunes de les proteccions dels consumidors d'ACA, inclosos els requisits essencials de beneficis per a la salut , les regles de la relació amb l'edat i la qualificació de la comunitat.
Mentre els estats prenguin mesures molt bàsiques per donar suport als seus mercats d'assegurances, se'ls permetrà reduir l'abast dels beneficis essencials que han de cobrir els plans individuals i de grup reduït.
També podrien permetre que les companyies d'assegurances cobrin primes més altes a persones amb condicions preexistents que no mantenen una cobertura contínua. Una persona amb una breu cobertura de com a mínim 63 dies en els 12 mesos anteriors cobraria les primes basades en la història clínica (és a dir, les primes més altes si tenen condicions de salut) durant els primers 12 mesos després d'inscriure's en un pla de mercat individual (alternativament , les regles habituals d'AHCA s'aplicarien als estats que no sol·liciten una exempció, els sol · licitants amb un buit de cobertura es cobrarían les primes del 30 per cent més altes durant un any, independentment de la història mèdica).
L'esmena MacArthur va obtenir el suport del conservador House Freedom Caucus, però va empènyer a republicans moderats més lluny de l'AHCA, enmig de les preocupacions que les persones amb condicions preexistents perdrien les proteccions que han guanyat sota l'ACA.
L'esmena de Upton, presentada al maig pel representant Fred Upton (R, Michigan), proporciona $ 8 mil milions en cinc anys per als estats que renuncien a les proteccions de condicions preexistents, per tal d'ajudar els Estats a compensar algunes de les primes addicionals que les persones amb pre -Les condicions existents pagarien. Encara que es preocupa que aquests $ 8 mil milions en cinc anys siguin insuficients, i que l'esmena s'executi de forma transversal amb el requisit de cobertura contínua de l'ACHA, l'esmena de Upton va influir a alguns moderats per donar suport a l'AHCA, i el projecte va esclatar a través de la Cambra a la tarda del 4 de maig.
El projecte de llei del Senat
Al juny, els republicans del Senat van presentar la seva versió del projecte de llei, titulat Better Care Reconciliation Act (BCRA). Han introduït algunes variacions del BCRA; aquí hi ha una explicació de les diferències entre l'AHCA i el BCRA .
El Senat també ha introduït una mesura de "derogació i retard", que és essencialment una versió reenvasada d'un projecte de llei que el Congrés va aprovar el 2015 (HR3762), però que va vetar el president Obama. La nova versió dels republicans del Senat de HR3762 es titula la Llei de Reconciliació de derogació d'Obamacare de 2017 (ORRA). Podeu llegir un resum de la factura , així com l'anàlisi de la factura de la CBO. És poc probable que l'ORRA guanyi suficient suport entre els republicans del Senat per aprovar, ja que alguns d'ells han expressat reserves a la idea de revocar l'ACA sense un reemplaçament llest per anar.
Impacte en la cobertura patrocinada per l'empresari
L'AHCA ja va aprovar la Cambra, però la versió del Senat (el BCRA) és molt diferent. Si la versió del Senat passa, la Cambra hauria d'acceptar els canvis abans que es pugui enviar al President.
Però si es promulga la reforma de la legislació, com afectava les persones que obtenen la seva assegurança mèdica per part d'un empresari? La major part del focus al voltant de l'AHCA i el BCRA ha estat sobre com canviarà la cobertura de les persones que comprin la seva pròpia assegurança de mercat o rebin Medicaid. Però, què passa amb els plans patrocinats per l'empresari?
L' ACA ha produït nombrosos canvis en l'assegurança mèdica patrocinada per l'empresari . Fem una ullada a l'impacte que l'AHCA i BCRA tindrien en l'assegurança mèdica que la gent obté dels seus ocupadors.
Grups grans: eliminació del mandat del treballador
Els empleadors amb 50 o més empleats ja no haurien d'oferir una assegurança mèdica. Sota l'ACA, els empresaris amb més de 50 empleats han d'oferir als seus empleats a temps complet una assegurança mèdica assequible que proporcioni almenys un valor mínim (és a dir, cobreix almenys el 60 per cent dels costos mèdics mitjans). Si no ho fan, estan subjectes a una sanció fiscal. L'AHCA eliminaria aquesta sanció, retroactiva fins a principis de 2016. Per tant, la normativa de l'ACA que exigia que els grans empresaris encara estiguessin tècnicament en els llibres, però no hi haurà repercussions per als empresaris que no ho van seguir.
Per estar clars, la gran majoria dels grans empresaris ja oferien beneficis per a la salut abans que l'ACA ho fes un requisit. Però no tots van oferir una cobertura tan assequible (definida per l'ACA el 2017 com una cobertura només per a empleats que no costa més del 9,69 per cent dels ingressos de les famílies) i completa. Alguns empresaris van exigir als empleats que paguessin primes que no s'ajustessin a la definició d'ACA d'un mercat assequible i altres empreses, especialment en la indústria de serveis i llocs de treball amb una elevada facturació, que oferia "mini-medicaments" que cobrien una petita quantitat d'atenció mèdica amb molt poca límits de beneficis (per exemple, un pla que va cobrir les consultes mèdiques rutinàries, però va limitar els beneficis totals a $ 5,000 o $ 10,000 durant tot l'any, que no va molt lluny si l'empleat és hospitalitzat).
Una anàlisi per part dels Assumptes de la Salut basats en les dades de pre-ACA (2009) va trobar que el 38 per cent dels grans empresaris podrien haver sancionat a l'ACA si els seus beneficis s'hagin mantingut inalterats una vegada que el mandat de l'empresari tingués efecte.
Si s'elimina la sanció de mandat de l'empresari, un gran empresari podria tornar a oferir cobertura de ossos i alguns podrien començar a exigir que els empleats paguin una part més gran de les primes. Això no seria popular entre els empleats, per la qual cosa és probable que no es torni cap a la cobertura pre-ACA. Però és una cosa que veure, especialment si el vostre empresari ha augmentat els seus beneficis en els últims anys com a conseqüència de l'ACA.
Els petits empresaris, definits com a menys de 50 empleats, mai no han estat obligats a oferir cobertura, de manera que la derogació del mandat de l'ACA no els afectaria. No obstant això, l'AHCA i el BCRA eliminarien, a partir de 2020, els crèdits fiscals que els petits empleadors de baixos salaris poden ara utilitzar per compensar els costos premium per a fins de dos anys de cobertura. Tot i que aquesta no és una disposició àmpliament utilitzada de l'ACA, la seva eliminació podria fer que les empreses petites paguin la cobertura amb més dificultat.
L' Oficina del Pressupost del Congrés estima que, el 2018, el nombre de persones cobertes per una assegurança patrocinada per l'empresari disminuiria en 2 milions en virtut de l'AHCA, i el 2026, un total de 3 milions de persones tindrien cobertura sota plans patrocinats per l'empresari. Segons el BCRA, la CBO estima que 4 milions menys de persones tindrien una assegurança mèdica patrocinada per l'empresari el 2018, però que per a l'any 2026, només 2 milions de persones tindrien una assegurança mèdica patrocinada per l'empresari (en comparació amb com seria l'any 2026 si L'ACA romandria intacte).
Alguns d'ells són persones que simplement anul·larien els plans d'empresaris una vegada que la pena de mandat individual s'elimina sota l'AHCA o BCRA. Però uns altres són persones que els empleadors deixarien d'oferir cobertura si l'AHCA elimina la sanció de mandat de l'empresari.
És destacable que l'anàlisi CBO anterior ( publicat a la fi de març ) de l'AHCA havia projectat que el nombre de persones amb plans patrocinats per l'ocupador disminuiria en 7 milions el 2026. En la posterior anàlisi, el CBO va assenyalar que la raó dels més petits la disminució del nombre de persones cobertes per plans patrocinats per l'empresari (3 milions en comptes de 7 milions) es deu a que les opcions de cobertura de mercat individuals serien de menor qualitat i menys accessibles als estats que busquen renúncies a l'esmena de MacArthur.
La CBO està projectant que menys empresaris consideraran que el mercat individual és una bona alternativa per a la cobertura del grup per als seus empleats i, per tant, seguirà oferint cobertura grupal, tot i que potser no ho hagin fet si no s'hagués afegit l'esmena de MacArthur al AHCA. Tot i que la CBO encara no ha marcat el BCRA amb l'esmena de la Cruz, els empresaris tindrien, probablement, reserves similars sobre l'enviament dels seus empleats al mercat individual per adquirir la seva pròpia cobertura si aquesta esmena s'implementés com a part del BCRA (l'esmena Cruz permeti als asseguradors oferir plans de salut que no compleixin, sempre que ofereixin alguns plans bàsics que compleixin amb l'ACA).
Límits de contribució de la FSA: eliminats després de 2017
L'ACA limita les aportacions a Comptes de Despeses Flexibles (FSA) a 2.600 dòlars l'any 2017, indexats per inflació. L'AHCA i el BCRA eliminarían aquesta limitació després de finals de 2017, tornant a un sistema sota el qual l'empresari estableix la quantitat màxima que es pot aportar a les FSA dels empleats.
Límits d'aportació d'HSA: augmentat a partir del 2018
Per a les persones que tenen plans de salut altamente qualificats per HSA, el límit de cotització actual dels comptes d'estalvi de salut (HSA) és de $ 6,750 per a una família i $ 3,400 per a un sol individu. Les aportacions són pre-impostes, i es poden fer per l'empresari o l'empleat, o una combinació d'ambdós.
Sota l'AHCA i el BCRA, els límits de cotització s'incrementaran per igualar els màxims costos de butxaca permesos en els plans de salut. El 2017, això és de $ 7,150 per a un sol individu, i $ 13,400 per a una família. El 2018, s'espera que augmenti a 7.350 dòlars per a un individu i 14.700 dòlars per a una família.
Si els empleats poden aportar fons addicionals als seus HSA, acabaran amb una reducció de la base imposable i pagaran menys impostos.
Grups reduïts: primes superiors per a treballadors d'edat avançada
L'ACA no exigeix als petits empresaris que ofereixin cobertura, però si ho fan, la cobertura en si mateixa està regulada per l'ACA. Els plans de grups petits no abonats (així com els plans de mercat individuals que la gent compra) tenen límits pel que fa a quantes primes més altes poden ser per als inscrits més antics i els inscrits més joves.
Sota l'ACA, la proporció és 3: 1 . Això significa que un enrolle de 64 anys no es pot cobrar més de tres vegades més que un inscrit de 21 anys.
Sota l'AHCA i el BCRA, però, es modifiqués a 5: 1 (o superior, si l'estat utilitza una exempció), tret que un estat hagi optat per mantenir la ràtio d'edat de la ACA en el seu lloc (en la seva anàlisi del BCRA, Projectes CBO que la majoria dels estats elegirien permetre la relació 5: 1). Amb una relació de 5: 1, les matriculacions més antigues podrien cobrar-se cinc vegades més que les matriculacions més joves (aquest és el cost que els càrrecs de les companyies d'assegurances, que són pagats parcialment pels empleats i parcialment pels empresaris, la quantitat que els empresaris exigeixen als empleats a pagar pot variar segons edat, però hi ha regles d'discriminació per edat que s'apliquen).
L'esmena de MacArthur a l'AHCA permet als estats utilitzar una relació d'edat superior a 5: 1, el que significa que els empleats de petites empreses majors de 50 anys podrien cobrar més de cinc vegades més que els empleats de 21 anys.
Grups petits: possible eliminació dels requisits del nivell de metall
L'ACA requereix que els plans de grups petits no admesos s'ajustin a les denominacions de nivell de metall d'ACA: bronze, plata, or o platí. Es tracta d'una mesura de valor actuarial (el percentatge de costos de salut que s'espera que un pla cobri a tota la població d'inscrits, el percentatge de cobertura real d'una persona determinada dependrà de la quantitat d'atenció sanitària que s'utilitza). Els plans de bronze abasten aproximadament el 60 per cent de les despeses, els plans de plata abasten aproximadament el 70 per cent, els plans d'or abasten aproximadament el 80 per cent, i els plans de platí abasten aproximadament el 90 per cent (amb un rang de +/- 2 punts percentuals en cada nivell, de manera que un pla de plata pot tenir un valor actuarial en qualsevol lloc del 68 al 72%).
Segons l'AHCA, el requisit que els plans de petits grups (i individuals) s'ajustin als intervals de valors actuarials de nivell de metall s'eliminaran després de finals de 2019. Això significaria una major variació en els plans i seria una mica més difícil de comparar les pomes amb les pomes quan mireu diversos plans.
Segons el BCRA, els requisits del valor actuarial del nivell del metall no es modifiquen a nivell federal, però els estats tindrien la llibertat de renunciar o canviar els requisits mitjançant l'exempció de 1332, que es concediria amb requisits molt menys estrictes segons les regles del BCRA (1332 són exempcions). part de l'ACA, però l'ACA té una orientació estricta quant a com i quan se'ls pot concedir, el BCRA eliminarà la majoria d'aquests requisits).
Impost de Cadillac: suspès fins al 2026
L' impost Cadillac de l'ACA ja s'ha retardat fins al 2020, però ha fet que alguns empresaris estiguin nerviosos a mesura que vagin pocs anys per la carretera. L'impost de Cadillac és un impost especial del 40 per cent sobre la part de les primes totals per sobre d'un nivell predeterminat. Es tracta d'orientar-se únicament als plans de major cost, però els crítics preocupen que amb el temps, s'aplicaria a un nombre creixent de plans, a causa del creixement dels costos d'assistència sanitària superant la inflació. I a les zones del país on l'assegurança mèdica és especialment costosa (com Alaska, per exemple), s'aplicaria a molt més que només els plans de primer nivell.
L'AHCA i el BCRA suspendrien l'impost Cadillac de 2020 a 2025, sense que s'apliqui cap impost especial sobre el consum durant aquest temps. Ambdues versions de la legislació farien que l'impost tingués efecte el 2026, però és possible que es pugui implementar una legislació addicional d'ara endavant per eliminar l'impost total, ja que és impopular a ambdós costats del passadís polític.
Flexibilitat estatal: beneficis bàsics per a la salut
En un esforç per aconseguir que els membres del House Caucus de la llibertat donessin suport a l'AHCA, els legisladors van incloure l'esmena de MacArthur per permetre als estats que relaxessin els estàndards que s'apliquen als beneficis bàsics per a la salut i la qualificació de la comunitat.
En virtut de l'ACA, els plans de grup reduït (i els plans de mercat individuals) no abonats han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut de l' ACA , i els grups reduïts no es poden cobrar amb primes totals superiors en funció de la història clínica dels empleats.
L'esmena de MacArthur permet que els estats decideixin fer complir aquestes normes, en un esforç per reduir les primes per a inscripcions sanes. La compensació, per descomptat, és que les persones amb condicions preexistents en els estats que opten per implementar requisits laxos podrien trobar que els plans de grups reduïts disponibles no són tan sòlids com els plans actuals.
Si els estats busquen exempcions per permetre que les primes superiors a les persones amb condicions preexistents que experimentin un buit de cobertura, això s'aplicaria en el mercat individual, en lloc del mercat del grup.
El BCRA adopta un enfocament lleugerament diferent, atorgant als Estats el dret d'utilitzar 1332 exempcions per fer canvis que podrien incloure la redefinició dels beneficis essencials per a la salut. Com es va assenyalar anteriorment, el BCRA té un procés molt menys restrictiu per permetre als estats obtenir 1332 exempcions (en comparació amb l'ACA). Els projectes de la CBO que gairebé la meitat de la població del país viu en estats que buscaran 1332 exempcions per reduir l'abast del que es considera com a beneficis essencials per a la salut si es promulga el BCRA. Això tindria un impacte tant en els plans de grup individual com en petits dins d'aquests estats, amb una cobertura cada cop més sòlida.
Protecció reduïda per a la durada de la vida i límits màxims anuals i fora de la butxaca
Sota l'ACA, tots els plans no aprovats: plans de grup individuals i totalment assegurats, i plans d'assegurança per compte propi, havien d'eliminar els límits de beneficis periòdics i anuals (és a dir, un pla no pot superar els beneficis totals en 1 o 5 milions de dòlars) , com era sovint el cas pre-ACA).
Tots els plans no aprovats també han de limitar els costos de butxaca dins de la xarxa a no més d'una quantitat predeterminada (el 2017, és de $ 7,150 per a un sol individu).
Però ambdues regles només s'apliquen als beneficis essencials per a la salut . Si un estat busca una renúncia i redueix l'abast dels beneficis bàsics per a la salut de l'ACA, les regles relatives als màxims de vida / anual i les limitacions de la seva butxaca serien relaxades. Les coses que ja no es consideren beneficis essencials per a la salut ja no tindran aquestes proteccions.
El que no està canviant
Alguns aspectes de la protecció del consumidor de l'ACA són àmpliament populars, i no estan programats per canviar en virtut de la AHCA o BCRA. A continuació es mostra quina és la probabilitat de mantenir-se igual en els plans patrocinats per l'empresari:
- Els adults joves poden romandre al pla de salut dels pares fins als 26 anys.
- Les limitacions anuals i de prestacions per a tota la vida estan prohibides (en la mesura que s'apliquen als beneficis essencials per a la salut, com es descriu anteriorment, els requisits més exigents per als beneficis essencials per a la salut podrien erosionar la prohibició de les prestacions anuals i de prestacions per a tota la vida)
- Els períodes d'espera per a la cobertura quan els empleats són recentment elegibles per a la cobertura no poden superar els 90 dies (això podria canviar-se sota l'esmena de la Cruz del BCRA -que pot estar o no a la versió final de la factura-, però a discreció de cada estat).
- Els costos de butxaca es limiten (el límit de 2017 és de 7.150 dòlars per a un particular i 14.300 dòlars per a una família, el 2018, el límit és de 7.350 dòlars per a un particular i 14.700 dòlars per a una família). Tanmateix, tal com s'ha descrit anteriorment, els límits de butxaca només s'apliquen als beneficis bàsics per a la salut.
> Fonts:
> Congress.gov, HR1628, The American Health Care Act de 2017. Presentat a la Cambra plenària el 20 de març de 2017.
> House.gov Comissió de normes de la casa esmena (programa d'intercanvi de risc invisible) a HR1628 (la Llei nord-americana de salut) , 6 d'abril de 2017.
> Esmena del gerent de House.gov a la Llei nord-americana de salut, canvis en la política , 20 de març de 2017.
> House.gov Esmena de la política de l'esmena de l'administrador a HR1628 , 24 de març de 2017.
> Fundació Família Kaiser, Resum de la Llei d'Assistència Sanitària Americana, abril de 2017.