L'AHCA, juntament amb altres projectes de llei del GOP proposats per reemplaçar Obamacare
Quan Donald Trump va guanyar les eleccions presidencials el 2016, el futur de la Llei d'Assistència Accesible (ACA, també coneguda com Obamacare) va aparèixer de sobte. El primer ordre executiu de Trump, publicat poc temps després de la seva inauguració, es va centrar a " minimitzar la càrrega econòmica de la Llei d'Assistència Econòmica" , i va dirigir a les agències federals -com l'IRS i l'HHS- ser tan indulgent com sigui possible a l'hora de fer complir les sancions i regulacions de ACA .
Inicialment, al novembre i al desembre, l'enfocament legislatiu semblava tractar de revocar l'ACA el més aviat possible en la sessió de 2017, utilitzant una factura de reconciliació que no estaria subjecta a filibuster i que podia passar amb només 51 vots al Senat (comptes de reconciliació són limitades, però, ja que només poden tractar les despeses del govern, de manera que una factura de reconciliació per revocar l'ACA en realitat només podria revocar els aspectes relacionats amb la despesa de la llei).
S'espera que la legislació sembli l'HR3762 de 2015, que va ser vetat a principis de 2016 pel president Obama, però hauria derogat la majoria de les disposicions relacionades amb la despesa de l'ACA amb un retard d'implementació de dos anys (és a dir, la legislació s'hauria promulgat a principis de 2016, però la majoria de les derogacions haurien entrat en vigor a partir de 2018). La idea és que el retard d'implementació de dos anys donaria temps al Congrés per promulgar un reemplaçament amb una transició fluida.
Tan bon punt va començar la sessió legislativa del 2017, el senador Mike Enzi va presentar una resolució pressupostària dirigint quatre comitès del Congrés per començar a redactar un projecte de llei de reconciliació per revocar parts relacionades amb la despesa de l'ACA. La resolució no vinculant, S.Con.Res.3, va aprovar les dues càmeres del Congrés abans de la inauguració de Trump, i els comitès van començar a treballar en el projecte de llei.
L'AHCA va passar la casa el 4 de maig de 2017
El 20 de març, la Cambra va introduir la Llei d'assistència sanitària americana (AHCA), que era la legislació creada com a conseqüència de la resolució pressupostària del gener (el projecte de la legislació estava disponible el 6 de març, però no es va presentar oficialment fins al 20 de març ). L'AHCA és una factura de reconciliació, de manera que no pot abordar molts aspectes de l'ACA. Però és molt diferent de HR3762 de moltes maneres. L'AHCA va ser marcat en audiències de la comissió la mateixa setmana que es va introduir, i es van afegir nombroses esmenes durant les sis setmanes següents, abans que la mesura passés a la Cambra el 4 de maig, per un vot de 217 a 213.
L'Oficina de Pressupostos del Congrés va projectar que l'AHCA reduiria els dèficits federals en 337 mil milions de dòlars, però donaria com a resultat que la població sense assegurar creixerà 24 milions durant la pròxima dècada. La CBO va emetre una nova anàlisi de la legislació després d'haver estat modificada el 20 de març, estimant que la legislació alterada només reduiria els dèficits federals en 150.000 milions de dòlars, encara que continuaria donant lloc a que la població sense assegurar creixés en 24 milions de persones. Es van afegir diverses esmenes addicionals a l'abril i maig, però la Cambra va votar sobre la mesura abans que la CBO tingués temps per completar la seva anàlisi de l'impacte d'aquestes esmenes.
L'AHCA estava previst inicialment per a una votació el 24 de març, però va ser arrossegat després de diverses hores de debat aquell dia, quan era evident que no hi havia suficient suport per aprovar-lo. Les esmenes que es van introduir durant les següents setmanes van ser un esforç per reforçar el suport a la legislació i, en definitiva, van provocar el seu pas per un marge molt estret, el 4 de maig.
L'AHCA va ser enviat al Senat després d'aprovar la Cambra, però el Senat va dir que probablement escriurà el seu propi projecte de llei, incorporant la major part possible de l'AHCA. Les dues càmeres haurien de reconciliar les diferències en els seus comptes abans d'enviar una última legislació al president per a la seva signatura.
A continuació es detalla el que hi ha a l'AHCA, a partir de quan va passar la casa:
- Revoca els crèdits fiscals premium de l'ACA després del 2019 i els substitueix amb crèdits fiscals premium que s'ajusten segons l'edat i que s'estenen a persones amb ingressos més alts. Els crèdits fiscals de l'ACA són més grans per a les persones amb ingressos menors, i són més grans en àrees on l'assegurança mèdica és més cara. Els crèdits fiscals d'AHCA serien els mateixos per a una persona que obtingués $ 20,000 o $ 70,000, i només variaria segons l'edat. L'impacte global seria primes mitjanes més petites. I els ingressos més baixos i les persones més pobres obtindrien menys del que reben l'ACA, mentre que els més joves i els que tenen ingressos més alts obtindrien més.
- L'expansió de Medicaid es mantindria fins al 2019, però quedaria congelada després d'això. Els nous inscrits no podrien unir-se, i les persones que van perdre l'elegibilitat no podrien tornar-se a inscriure més endavant. Els estats que no havien ampliat Medicaid abans de l'1 de març de 2017 no haurien estat aptes per expandir Medicaid amb el finançament federal millorat que reben els actuals estats d'expansió (essencialment, els 19 estats que no han ampliat Medicaid ja no tindrien cap incentiu econòmic per fer-ho si l'AHCA es promulgui tal qual). Medicaid també es canviaria de la coincidència federal oberta vigent amb una assignació per capita o beques de bloqueig del govern federal.
- La pena de mandat individual seria eliminada, retroactiva a principis de 2016. En lloc d'això, l'AHCA es basa en una provisió de "cobertura contínua": després del període de matrícula oberta del 2018 (proposat per l'1 de novembre de 2017, fins al 15 de desembre de 2017), qualsevol persona que es matriculi en un pla de mercat individual, després d'un buit de cobertura de com a mínim 63 dies, s'haurien cobrat primes un 30 per cent més alt que les taxes estàndard, durant 12 mesos. Alternativament, com a part de l' esmena de MacArthur que es va afegir a l'AHCA, els estats podrien sol·licitar exempcions que permetessin a les asseguradores augmentar les primes basades en la història clínica (a diferència d'un 30 per cent pla, independentment de l'estat de salut) per als sol · licitants de mercat individuals que tenia un buit de cobertura. Igual que amb l'augment de la taxa del 30%, les primes més altes basades en la història clínica es mantindrien en el lloc durant un any.
- La major part de les proteccions dels consumidors de ACA es canviarien, ja que l'AHCA és una factura de reconciliació que només s'ocupa de les mesures relacionades amb les despeses (els legisladors del GOP han dit que altres disposicions es tractaran en fases posteriors del seu pla de reforma sanitària, però no de conciliació necessitarien 60 vots en el Senat per ser una prova filibuster). Tanmateix, l'esmena de MacArthur també permet als estats la flexibilitat per buscar exempcions per canviar l'abast del que es considera un benefici bàsic per a la salut i augmentar les regles de la relació banda d'edat més enllà de la relació 5: 1 que es demana a l'AHCA (l'ACA només permet un Relació de prima 3: 1 per als inscrits més grans versus els més joves).
- La cobertura es mantindrà tècnicament garantida, amb independència de les condicions mèdiques, però tal com s'ha assenyalat anteriorment, les persones d'alguns estats que adquireixen un pla en el mercat individual després de tenir una bretxa en la cobertura podrien veure primes dràsticament superiors com a conseqüència de les seves condicions preexistents . Tanmateix, es prohibiran els períodes d'espera i exclusions de condicions preexistents. Els beneficis de la vida i els beneficis anuals continuarien sent prohibits per obtenir beneficis bàsics per a la salut, i els màxims de butxaca encara haurien de limitar-se a beneficis essencials per a la salut. Però com s'ha dit anteriorment, els estats tindrien l'opció de reduir l'abast dels beneficis essencials per a la salut, cosa que debilitaria les proteccions que s'apliquen als límits de la seva butxaca i els màxims de vida i beneficis anuals.
Maig de 2017: el Senat considerarà AHCA
L'AHCA va aprovar la Cambra el 4 de maig i es va dirigir al Senat. Però des del principi, la legislació no tenia suport generalitzat de les parts interessades o fins i tot el quadre complet dels legisladors del GOP. L'Associació Mèdica Americana, AARP, i l'Associació Americana de l'Hospital, juntament amb moltes altres organitzacions, han parlat contra l'AHCA. Els demòcrates al Congrés es van oposar universalment a l'AHCA, però fins i tot els republicans es van dividir. Alguns republicans conservadors del Senat creuen que l'AHCA no arriba prou a abolir ràpidament les parts de l'ACA que consideren que són fortes (reemborsament, per exemple, crèdits fiscals premium i Medicaid).
I, en l'altre extrem de l'espectre, alguns moderats senadors republicans han expressat reserves o la voluntat absoluta de revocar l'expansió de Medicaid de l'ACA i implementar una legislació que farà que la cobertura sigui més costosa per als nord-americans de més edat i d'ingressos baixos.
Ara que la mesura és amb el Senat, s'enfronta a més d'un repte del que va fer a la Cambra. Fins i tot usant la reconciliació (que només requereix 51 vots per aprovar, en comptes de 60), el Senat només pot permetre's perdre dos republicans si es vol passar la factura. Tan aviat com l'AHCA va aprovar la Cambra, el Senat va indicar que probablement escriuraria la seva pròpia mesura, prenent orientació de l'AHCA, en lloc de simplement modificar l'AHCA. Així doncs, encara podria existir un procés legislatiu significatiu amb aquest projecte de llei, i el futur està lluny de ser cert al Senat.
Altres legislacions sobre reforma sanitària
Tot i que l'atenció s'ha centrat en l'AHCA des de principis de març, s'han introduït altres projectes de llei en la sessió de 2017, tots destinats a substituir o canviar l'ACA o diverses parts del mateix (podeu utilitzar aquesta eina des de la Fundació Família Kaiser per comparar alguns d'ells costat a costat)
Fem una ullada a algunes de les factures que ja s'havien introduït el 2017 abans de l'AHCA i quin impacte tindrien. Si el Senat no aprova l'AHCA o una altra mesura amb la que la Cambra accepta, un d'aquests projectes de llei podria acabar sent reconsiderat el 2018, ja que els legisladors republicans no poden abandonar els seus esforços per derogar l'ACA, fins i tot si el seu intent de 2017 no té èxit.
Butlletes del Senat
La Llei de llibertat del pacient
La Llei de llibertat del pacient es va introduir el 23 de gener de 2017, pels senadors Bill Cassidy (R, Louisiana) i Susan Collins (R, Maine).
El projecte de llei és més aviat un compromís que altres propostes republicanes que s'han flotat durant els últims anys, ja que dóna als Estats la possibilitat de mantenir l'ACA tal com està o canviar a un nou sistema amb més flexibilitat estatal. Però un projecte de llei de transacció potser no acabi rebent prou suport per part de la part superior del passadís, i la legislació de reemplaçament haurà d'obtenir com a mínim 60 vots al Senat per superar un filibuster.
La Llei de llibertat per al pacient transferiria essencialment gran part del procés de presa de decisions als estats i els donaria tres opcions (amb la possibilitat d'alternar anualment d'una opció a una altra):
- Mantingui l'ACA tal com està.
- La majoria de les disposicions de l'ACA seran derogades, però el 95 per cent dels diners que s'hagués gastat per pagar subsidis de primes, subsidis per compartir costos i expansió de Medicaid a l'estat es destinarían a finançar les Comptes d'estalvi de salut de Roth (Roth HSA) per als residents elegibles de l'estat. Els residents no assegurats estaran inscrits automàticament en plans bàsics bàsics de salut deduïbles (la inscripció automàtica substituirà el mandat individual).
- La majoria de les disposicions de l'ACA seran derogades, i l'estat controlaria el disseny i el manteniment d'un nou sistema (sense els requisits que es descriuen a l'Opció 2). Però l'Estat no rebria cap finançament federal.
Independentment de quina opció trieu un estat, la Llei de llibertat per al pacient continuaria amb algunes de les proteccions del consumidor de l'ACA: els límits de la vida i els beneficis anuals es prohibiran, com ho farien les exclusions de condicions preexistents. Es mantindrà la cobertura garantida, i els adults joves continuaran tenint permès romandre al pla de salut dels pares fins als 26 anys . La Llei de llibertat per a pacients no requeriria plans de salut per cobrir tots els beneficis bàsics per a la salut de l' ACA , però requeriria una cobertura per a la salut mental i el tractament contra l'abús de substàncies.
Cassidy i Collins esperen que la majoria d'estats triïn la Opció 2. Permet una major flexibilitat estatal en termes de supervisió del pla i requisits de cobertura, però també proporciona importants fons federals que serien dipositats als residents de Roth HSA.
La Llei de llibertat per al pacient acabaria amb l'ús dels HSA tradicionals i els reemplaçaria amb Roth HSA. Actualment, les contribucions de HSA són deduïbles d'impostos, però són limitades ( en 2017 ) a no més de $ 3,400 per a un sol individu, o $ 6,750 per a una família.
Les contribucions a Roth HSA no serien deduïbles de l'impost, però la gent podria contribuir fins a $ 5,000 per persona (per la qual cosa una família de quatre podria contribuir amb $ 20,000 en un any, que és molt superior als $ 6,750 que poden contribuir avui mateix una HSA tradicional).
Les contribucions augmentarien sense impostos al llarg del temps, i podrien ser retirades sense impostos per pagar les despeses mèdiques (aquests aspectes de Roth HSA serien els mateixos que els HSA tradicionals).
La Llei de llibertat de pacients no diu exactament quant contribuirà el govern a Roth HSA de cada persona. Ells preveuen que seria una quantitat important, però l'elegibilitat per a les contribucions del govern s'estendria fins i tot a persones amb ingressos relativament alts, estenent el finançament en una població més gran que l'ACA.
Els diners dels RSA HSA (incloses les contribucions del govern i les contribucions individuals) es podrien utilitzar per pagar les primes d'assegurança mèdica, així com les despeses de càrrega.
La Llei de substitució d'Obamacare
El Senador Rand Paul (R, Kentucky) va presentar la Llei de substitució d'Obamacare (S.222) l'endemà de Cassidy i Collins van donar a conèixer el seu projecte de llei.
El senador Paul ha estat franc amb la seva creença que seria irresponsable que el Congrés aprovi la legislació per derogar l'ACA sense una legislació concurrent per reemplaçar-lo (era l'únic republicà del Senat que no va votar a S.Con.Res.3, malgrat la seva convicció que l'ACA sigui derogada, no vol procedir a la derogació d'una legislació que no inclogui la legislació de substitució).
Paul també estava en contradicció amb els seus col·legues republicans en els dies previs a l'alliberament de l'AHCA, desmentint el fet que el projecte de llei estava sent redactat en secret (els comptes no solen ser públics fins que es van presentar a la comissió, però Paul volia veure la legislació que els republicans de la casa estaven redactant).
En oposició continuada a l'AHCA, Paul l'ha anomenat "Obamacare-Lite" i ha reiterat el seu desig de la total derogació de l'ACA.
A continuació s'explica com funcionaria la Llei de reemplaçament d'Obamacare de Paul:
- Molts dels mandats de l'ACA seran derogats, inclosos els mandats individuals i empresarials, la provisió de qualificació garantida i la qualificació comunitària i el requisit bàsic per a la prestació de la salut . Com a conseqüència, la gent no hauria de comprar una assegurança, els empresaris no haurien de proporcionar assegurança, les companyies d'assegurances de salut podrien denegar sol·licituds o augmentar les primes en funció de la història clínica dels sol·licitants, i els plans que no tenen cobertura per a diversos beneficis essencials de salut estar disponibles per a la compra (aquests plans serien menys costosos, però també deixarien els consumidors sense cobertura si acabaven necessitant un tractament que no estava cobert pel pla).
- Hi haurà un període inicial d'inscripció obert de dos anys durant el qual les persones amb condicions preexistents podrien comprar cobertura en el mercat individual. Després d'això, només es garantirà la cobertura d'emissió (sense subscripció mèdica) per a les persones que mantenen una cobertura contínua. Per a les persones que obtenen l'assegurança d'un empresari, s'aplicarien les normes de HIPAA, de manera que els plans podrien imposar períodes d'espera de condicions preexistents per als nous inscrits que no havien mantingut una cobertura contínua abans d'inscriure's al pla de l'empresari.
- Les persones que adquireixin la seva pròpia assegurança mèdica podrien deduir el cost superior dels seus ingressos i taxes de nòmina (actualment, les normes són més restrictives per a aquells que adquireixen assegurança mèdica individual , mentre que aquells que tenen plans de salut patrocinats per l'empresari poden utilitzar impostos previs fons per pagar les primes).
- Hi hauria un crèdit fiscal no reemborsable de fins a $ 5,000 per incentivar les contribucions a Comptes d'estalvi sanitari (HSA) . No reemborsable significa que el crèdit només estaria disponible per compensar l'import de l'impost que la persona deu, i no podria ser superior als impostos que una persona deu per a l'any. Això contrasta amb les subvencions a la prima de l' ACA , que són un crèdit fiscal reemborsable; si el crèdit fiscal d'ACA és més del que heu de pagar, l'IRS us donarà la diferència.
- Ja no hi haurà un límit superior de quant puguis contribuir a una HSA. Les contribucions d'HSA es podrien fer fins i tot per persones que no estiguin cobertes per plans de salut d'alt deduïble, i els fons HSA podrien utilitzar-se per pagar primes d'assegurança mèdica.
- Les asseguradores de salut podrien vendre plans a través de línies estatals. El projecte de llei assenyala que les lleis estatals que regulen els productes d'assegurança de salut seran reemplaçades, de manera que els estats no podran bloquejar els plans subprogramals fora de l'estat de vendre la cobertura dins de l'estat.
La Llei de derogació d'ObamaCare
El 12 de gener, El senador Ted Cruz (R, Texas) va introduir S.106, la Llei de derogació d'ObamaCare. Es tracta d'una factura d'una pàgina que simplement demana que la Llei d'Assistència Accesible estigui totalment derogada a partir de l'1 de gener de 2018, tot tornant a la forma en què hauria estat si l'ACA mai no hagués estat promulgada.
Aquest projecte de llei mai no obtindria el nivell de suport bipartidista necessari per aprovar, però és una oportunitat perquè el Senador creu que ha introduït una mesura per derogar íntegrament la llei, per la qual cosa apel·la als seus electors que volen veure abolida la ACA.
Factures de la casa
Durant el mes de gener es van introduir diversos comptes addicionals a la Cambra de Representants, cadascun dels quals pretenia revocar o canviar aspectes específics de l'ACA o la seva implementació:
HR708 , la "Llei de flexibilitat de l'edat estatal de 2017", presentada per la representant Larry Bucshon (R, Indiana, vuit districte). Aquesta factura tindrà efecte gener de 2018, i permetria que els operadors d'assegurances de salut utilitzin una proporció de cinc a un en els plans de preus per als inscrits més antics. En altres paraules, un sol · licitant de 64 anys podria ser carregat fins a cinc vegades més que un sol · licitant de 21 anys. L'ACA limita la proporció a no més de tres a un.
HR628 , la "Cobertura de salut garantida per a la Llei de condicions preexistents de 2017", presentada per la representant Rodney Davis (R, Illinois, Districte 13). Aquest projecte de llei està dissenyat per protegir les persones de les denegacions o exclusions de cobertura a causa de condicions preexistents. Tindria efecte quan i quan l'ACA sigui derogada. Es requereixen plans de salut grupals i individuals per acceptar tots els sol·licitants, sense exclusions de condicions preexistents. Igual que l'ACA, permetria a les asseguradores tenir períodes de matrícula oberta anuals i períodes especials d'inscripció provocats per esdeveniments qualificats.
HR710 , la "Llei de flexibilitat estatal de cobertura de salut de 2017", presentada per la representant Bill Flores (R, Texas, Districte 17). Aquesta factura tindrà efecte el gener de 2018 i reduiria el període de gràcia per a les primes d'assegurança mèdica vençudes. En virtut de l'ACA, les persones que reben subvencions a la prima tenen un període de gràcia de tres mesos si es queden enrere amb les seves primes (han de pagar-les totalment al final dels tres mesos, no poden estar perpetuament tres mesos enrere). HR710 acortaria el període de gràcia a 30 dies, llevat que la llei estatal tingui un període de gràcia diferent. En essència, el període de gràcia seria el mateix per a tothom, independentment de si reben subvencions (actualment, el període de gràcia a la majoria dels estats per a persones que no reben subsidis és d'aproximadament 30 dies).
HR706 , la "Llei de verificació i justícia del pla de 2017", presentada per la representant Marsha Blackburn (R, Tennessee, districte 7). Aquesta factura requeriria que persones inscrits a través dels bescanvis fora de la inscripció oberta (és a dir, durant un període de matrícula especial desencadenat per un esdeveniment qualificatiu ) per proporcionar prova de l'esdeveniment qualificatiu. Aquest ha estat un tema polèmic per als últims anys, i el govern federal va intensificar la verificació dels esdeveniments qualificats el 2016, enmig de les preocupacions que la gent podria ser "jugar al sistema" quan no es requeria la verificació.
HR184 , "Protect Medical Innovation Act of 2017", presentat per la representant Erik Paulsen (R, Minnesota, 3rd District). Aquesta llei anul·laria l'impost dels medicaments mèdics de l'ACA, per a totes les vendes realitzades després del 31 de desembre de 2017.
HR173 , la "Llei de derogació d'impostos a les classes mitjanes de salut de 2017", presentada pel representant Mike Kelly (R, Pennsilvània, 3r districte). Aquesta llei derogaria l' impost de Cadillac de l' ACA . Estaria en vigor el 2018, encara que el propi impost de Cadillac no està previst que s'apliqui fins al 2020.
HR 247 , la "Llei d'expansió del compte d'estalvi de salut de 2017", presentada per la representant Dave Brad (R, Virginia, districte 7). Aquest projecte de llei augmentaria les quantitats màximes de cotització de les HSA, i permetria que la gent contribueixi a un HSA, fins i tot si no tenen un pla de salut de gran deduïble. També permetria que les persones utilitzin fons d'HSA per pagar primes d'assegurança mèdica, permetre que els fons HSA tornin a ser utilitzats per medicaments sense recepta, i que disminueixi la pena que es cobra quan la gent utilitza fons HSA per a despeses no mèdiques (actualment 20 per cent, i tornaria al 10 per cent, com era abans de l'ACA).
HR285 , la "Llei d' exempció d' impostos i sanejament de la sanitat", presentada pel representant Michael R. Turner (R, Ohio, 10 º Districte). Aquest projecte de llei derogaria el mandat individual de l'ACA i el mandat de l'empresari. Per tant, no es requereix que la gent mantingui l'assegurança mèdica i que els empresaris no estiguin obligats a proporcionar-la.
Totes aquestes factures estan adreçades a disposicions específiques de l'ACA, o la forma en què la llei ha estat implementada a través de normatives posteriors (per exemple, l'HHS tenia l'obligació d'establir els requisits i detalls específics dels períodes especials d'inscripció i inicialment va optar per utilitzar el sistema d'honor en lloc de requerir proves d'esdeveniments qualificatius).
Una paraula de
L'AHCA està ara amb el Senat, i no sabem quin serà el seu futur. No podem dir amb certesa que l'ACA mai serà derogada o reemplaçada, encara que aquest sigui l'objectiu general de la majoria dels legisladors republicans i tenen una majoria a les dues càmeres del Congrés.
Però el partit no s'ha convertit en una solució, i hi ha un desacord considerable entre els republicans senadors pel que fa al camí cap endavant. Els legisladors demòcrates han promès bloquejar la revocació d'ACA de qualsevol manera que puguin, i sempre que puguin aconseguir que tres senadors republicans acceptin amb ells, la derogació de la legislació no serà capaç de passar.
De moment, res no ha canviat, i l'ACA segueix sent la llei de la terra.
> Fonts:
> Cassidy.Senate.gov. Llei de llibertat de pacients. Un projecte de llei per millorar l'elecció dels pacients, permetent als Estats adoptar alternatives basades en el mercat de la Llei d'assistència econòmica que augmenten l'accés a una assegurança mèdica assequible i redueixen els costos, al mateix temps que garanteixen proteccions importants del consumidor i milloren la cura del pacient . Presentat el 23 de gener de 2017.
> Congress.gov. S.106. Llei de derogació d'ObamaCare. Introduït el 12 de gener de 2017.
> Congress.gov. S.222, Llei de substitució d'Obamacare. Presentat el 24 de gener de 3017.