CBO diu que 23 milions de persones perdrien la cobertura sota l'AHCA. Qui són ells?
El gener de 2017, el Congrés va aprovar una resolució pressupostària per instruir als comitès del Congrés per redactar una legislació de reconciliació per revocar aspectes relacionats amb la despesa de la Llei d'Assistència Accesible (ACA, també coneguda com Obamacare). Aquest procés va culminar el 6 de març, quan dues comissions de Cambra (Modes i Mitjans, i Energia i Comerç) van donar a conèixer una legislació que es titula col·lectivament la Llei d'Assistència Sanitària Americana (AHCA).
El 20 de març es va formalitzar el projecte de llei a la Cambra.
Després d'un viatge rocós a través del procés legislatiu, l'AHCA va aprovar la Cambra el 4 de maig, per un vot de 217 a 213. Es necessitava 216 per passar, per la qual cosa va ser un triomf molt estret. Els demòcrates es van unificar en la seva oposició al projecte de llei, i 20 representants republicans es van unir a votar en contra de la mesura.
L'AHCA és una legislació lleugera i menys complexa que l'ACA, però és perquè és una factura de reconciliació que només pot abordar les coses que afecten directament el pressupost federal. Les factures de reconciliació són a prova de filibuster, de manera que poden passar al Senat amb majoria simple, en comptes de necessitar 60 vots. Però tenen un abast molt més limitat que la legislació que està subjecta a filibuster.
La Fundació Família Kaiser té un excel·lent resum de l'AHCA, juntament amb una eina que us permetrà comparar l'AHCA amb l'ACA i amb altres legislacions recentment introduïdes .
L'Oficina de Pressupostos del Congrés anota el projecte de llei
El 13 de març, l'Oficina de Pressupostos del Congrés (CBO) va publicar la seva primera anàlisi de l'AHCA, estimant que la promulgació de la llei augmentaria el nombre de persones no assegurats als EUA per 24 milions durant la pròxima dècada.
El CBO és una oficina no partidista que s'encarrega de classificar les matemàtiques que acompanyen les normes legals.
Els legisladors republicans van treballar per desacreditar la CBO en els dies posteriors a la introducció de l'AHCA, però sense l'entrada de CBO, no hi ha cap forma d'estimar legítimament l'impacte numèric d'un projecte de llei, ja que les estimacions dels legisladors i el seu personal probablement serien tingudes per polítics parcialitat.
En el moment en què la puntuació CBO estava disponible, l'AHCA ja havia aprovat el Comitè de Cambres i Mitjans de la Cambra i el Comitè d'Energia i Comerç de la Cambra; ambdós comitès havien aprovat la factura sense cap informació de la CBO. L'audiència de la Comissió de Pressupostos de la Cambra va arribar dos dies després que es publiqués el marcador CBO, de manera que la qüestió de quantes persones perdria la cobertura era part de la discussió en aquesta comissió.
El 23 de març, la CBO va tornar a marcar l'AHCA per reflectir una esmena que s'havia afegit, però es van afegir tres esmenes addicionals a l'abril i maig (es detallen a continuació amb més detall). A causa de l'impuls ràpid per arribar a una votació, la Cambra no va esperar que el CBO obtingués el projecte final abans de votar-hi.
Finalment, la nota de CBO a la versió final de la casa de l'AHCA es va publicar el 24 de maig, gairebé tres setmanes després que la Cambra hagi aprovat la legislació. Les dues puntuacions anteriors havien previst que la xifra de nord-americans no assegurats augmentaria en 24 milions de persones durant la pròxima dècada.
Després d'incorporar les tres esmenes que es van afegir a l'abril i al maig, la CBO va projectar que el nombre de nord-americans no assegurats augmentaria en 23 milions de persones durant la pròxima dècada.
Així, les modificacions que es van afegir a l'abril i al maig van canviar la projecció global per 1 milió de persones (23 milions menys d'assegurats en 2026, enfront de 24 milions). Això es deu a una projecció que 4 milions més de persones tindran una cobertura patrocinada per l'empresari per a l'any 2026 sota l'última versió de l'AHCA (a diferència de la versió anterior del projecte de llei), però que 3 milions de persones tindran una cobertura individual del mercat.
Els projectes de CBO que més persones tindran una cobertura patrocinada per l'empresari sota la versió més recent de l'AHCA específicament, ja que esperen que les opcions de cobertura en el mercat individual disminueixin la qualitat dels estats que busquen les renúncies a AHCA (Esmena MacArthur) de les proteccions dels consumidors d'ACA . Com a resultat, creuen que més empleadors ofereixen cobertura col·lectiva als seus empleats, ja que les opcions dels empleats en el mercat no col·lectiu seran de mala qualitat (en els estats que busquen una exempció, per exemple, la cobertura de maternitat ja no pot ser un estàndard beneficis en plans de mercat individuals i projectes de CBO que un pilot de maternitat podria costar més de $ 1,000 / mes).
23 milions de pèrdues de cobertura: qui i per què?
L'anàlisi final de l'AHCA és de 41 pàgines, i s'integra en una varietat de temes, incloent-hi l'impacte que tindria la factura sobre les primes d'assegurança mèdica, l'estabilitat del mercat i el pressupost federal. Però anem a centrar-nos en la projecció que 23 milions de persones perdrien la cobertura durant la pròxima dècada. Qui són aquestes persones i per què perdrien la cobertura?
Els experts en polítiques sanitàries van dir repetidament que milions de persones perdrien la cobertura de l'AHCA i que les esmenes afegides per guanyar suport a la Cambra no millorarien l'impacte global del projecte de llei. En resposta, el portaveu de la Cambra Paul Ryan (R, Wisconsin) va dir que per descomptat, menys persones tindrien cobertura quan ja no hi hagi un mandat governamental que exigeixi a la gent que tingui cobertura. Quan es pressioni quant a quantes persones més no segures hi haurà sota l'AHCA, Ryan va explicar que "correspon a la gent", indicant que les pèrdues de cobertura serien voluntàries (és a dir, les persones optarien per no tenir cobertura una vegada que el mandat individual és eliminat).
Això és cert, per a algunes persones. Tanmateix, moltes pèrdues de cobertura en virtut de l'AHCA es produiran quan l'assegurança esdevé inabastable.
Aquí hi ha un desglossament brut de qui està previst que no es vegi assegurat i per què:
El 2017, 4 milions de persones a causa de l'eliminació de la pena de mandat individual
L'AHCA eliminaria la pena de mandat individual, retroactiva a principis de 2016. Com a resultat, els projectes CBO que un milió de persones (tots amb cobertura en el mercat individual, inclosos els intercanvis) deixarien caure la cobertura de 2017 a mitjan any, si i quan es promulgui la legislació.
El 2018, 14 milions de dòlars a causa de primes superiors i eliminació de penes
El 2018, l'augment del nombre de persones sense assegurança (relatiu a la continuació de l'ACA) ascendirà a 14 milions, i el 2012 ascendirà a 19 milions. La CBO assenyala que la majoria d'aquests individus deixarien de cobrir perquè no hi haurà cap mandat que els requereixi, però en molts casos, el seu canvi "voluntari" a no tenir assegurança es produiria a causa d'augments premium.
Això seria particularment cert en 2020 i més enllà, quan els crèdits fiscals de l'AHCA reemplacessin els crèdits fiscals de l'ACA (els crèdits fiscals d'AHCA seran més petits per a la majoria dels individus, especialment per als inscrits de baixos ingressos que tenen menys probabilitats de suportar del consegüent augment de la prima neta).
La CBO prediu que en els estats que busquen exempcions per permetre que els plans es comercialitzin sense cobrir tots els avantatges bàsics per a la salut de l'ACA i permetre que les asseguradores del mercat base aportin primes a la història clínica quan els sol · licitants tinguin una bretxa en la cobertura, les primes podrien ser completament inaccessibles per a persones amb condicions preexistents i un buit de cobertura.
Cap a 2021, 21 milions de persones: congelació d'expansió de Medicaid juga un paper important
A partir del 2021, la quantitat de persones que van perdre Medicaid supera la reducció del nombre de persones amb cobertura individual del mercat. A partir d'aquest moment, la reducció del nombre de persones amb Medicaid és, amb diferència, el component més gran en la disminució general del nombre de persones amb cobertura sanitària.
Això és degut a que l'AHCA congela l'expansió de Medicaid de l'ACA a partir de l'any 2020. A partir d'aquest moment, la cessació de la matrícula de Medicaid augmentaria, el que significa que els adults sense fills amb ingressos fins al 138% del nivell de pobresa ja no podran inscriure's en Medicaid finançat majoritàriament per el govern federal.
Les persones que ja estan inscrits en un ampli programa de Medicaid en aquest punt es mantindran cobertes, però si els seus ingressos augmenten per sobre del 138% del nivell de pobresa, que provoquen una pèrdua d'elegibilitat per a Medicaid, no podrien tornar a inscriure's en Medicaid més endavant, tot i que els seus ingressos tornessin a caure.
Segons les normes ACA actuals, les persones que són elegibles per a Medicaid poden inscriure's en qualsevol moment, i hi ha una quantitat significativa de "canvis" a la població d'expansió de Medicaid. Per exemple, un treballador de temporada que tingui ingressos que fluctuen significativament durant l'any podria ser elegible per a Medicaid durant part de l'any. Aquesta mena de canvi d'un cop d'ull a una expansió de Medicaid a la cobertura del mercat patrocinada per un empresari o individual ja no es permetrà a l'AHCA a partir de 2020.
Amb el pas del temps, la reducció del nombre de persones amb cobertura patrocinada per l'empresari també augmentaria, a causa de les persones que opten per no inscriure (perquè no hi haurà una pena de mandat individual) i també perquè els empresaris opten per no oferir cobertura (perquè no hi haurà pena de mandat de l'empresari). La majoria dels empleadors probablement continuïn oferint cobertura, però, com fer-ho és una bona manera d'atreure i conservar una força de treball d'alta qualitat. I la nota de CBO de maig indica una baixada de només 3 milions de persones cobertes per plans patrocinats per l'empresari a partir de l'any 2026, a diferència d'una caiguda de 7 milions que s'havia projectat en la seva anàlisi prèvia de la factura.
Cap a 2025, 23 milions, romanent en aquest nivell a través de 2026
Els projectes de l'OCB que, per a l'any 2025, hi haurien 23 milions de persones sense assegurança als Estats Units que si es mantingués l'ACA. Això continua sent el cas de 2026, que és el punt final de la projecció actual.
A més dels factors esmentats anteriorment, l'AHCA també convertiria els fons federals de Medicaid a una assignació per capita o una subvenció de bloqueig, a partir del 2020. Això contrasta amb la coincidència federal oberta actual proporcionada avui. El resultat seria un estalvi de costos per al govern federal, però menys diners per als estats a mesura que passa el temps. Per compensar, els estats tindrien l'opció de gastar més diners en Medicaid, però molts es veuran obligats a limitar l'elegibilitat per reduir els costos.
AHCA va fracassar inicialment, però va ser ressuscitat i aprovat per l'Assemblea
Tots els legisladors demòcrates s'han oposat a l'AHCA des del principi, i nombrosos legisladors republicans també han expressat preocupacions sobre la legislació. Això inclou als republicans moderats que estan preocupats pels canvis de Medicaid deixant als seus electors sense accés a una cobertura assequible, i també inclou republicans d'extrema dreta, inclòs el House Freedom Caucus, que preferiria un projecte de llei que elimini completament l'ACA.
Durant la comissió del Comitè de Pressupostos de la Cambra per a l'AHCA, que va passar després de la publicació de la puntuació de la CBO, el Representant Tom McClintock (R, Califòrnia) va observar que calia fer canvis als crèdits fiscals d'AHCA per tal de mantenir la cobertura assequible per a inscripcions de baixos ingressos (actualment, la factura exigeix crèdits fiscals plans per a persones amb ingressos de fins a $ 75,000, el que significa que una persona que obtingui $ 20,000 obtindria la mateixa assistència que una persona que obtingués $ 70,000).
I el 19 de març, el president Ryan va dir que calia ajustar els crèdits fiscals d'AHCA per fer que la cobertura sigui més assequible per a les persones dels anys cinquanta i seixanta. L'AHCA ja demana majors crèdits fiscals per als inscrits de més edat, però la llei també permet a les asseguradores cobrar matriculacions més antigues cinc vegades més que els inscrits més joves (a diferència de la relació actual 3: 1), i els crèdits fiscals proposats actualment no serien prou per mantenir la cobertura assequible per a les persones dels anys 50 i 60 amb rendes baixes i mitjanes.
L'esmena del gerent que es va afegir a l'AHCA el 20 de març va ser un esforç per aconseguir més legisladors a bord, i es van fer nous canvis a l'últim moment en la preparació d'una votació inicialment prevista per al 23 de març i posteriorment ajornada fins 24 de març. No va ser suficient, però, i després de quatre hores de debat sobre el pis de la Cambra el 24 de març, es va aixecar el projecte de llei minuts abans de la votació.
Poc després, el ponent Ryan va donar una conferència de premsa durant la qual va dir que l'ACA continuaria vigent en el futur previsible i que els legisladors republicans passarien a altres temes de l'ordre del dia.
Tanmateix, aquest sentiment no va tenir vida, i la primera setmana d'abril, la legislació va tornar a estar en la taula i va ser negociada. Però hi va haver un impasse significatiu entre el House Cause de la Llibertat i els republicans moderats.
El Caucus de la Llibertat vol permetre als estats eliminar els requisits essencials de beneficis per a la salut de l'ACA, i permetre que les asseguradores cobrin a inscrits malalts més que inscrits sans (que era comú abans de l'ACA, però l'ACA prohibia aquesta pràctica, permetent que les taxes variessin només en funció de l'edat , codi postal i ús del tabac). Els republicans moderats, en canvi, es preocupen que permetre que les asseguradores cobrin més per als sol·licitants de malalts, essencialment, eliminarà les proteccions d'ACA per a persones amb condicions preexistents, que és una de les disposicions més populars de l'ACA.
Tres esmenes que es van incloure a la tercera puntuació CBO
El 6 d'abril, House Republicans va presentar una esmena a l'AHCA (explicada amb més detall aquí). La modificació adequaria 15.000 milions de dòlars en finançament federal durant nou anys (2018 a 2026) per un "programa invisible per compartir riscos". L'esmena només té una longitud de quatre pàgines i deixa la majoria de les dades a la normativa CMS que es promulgarà en una data posterior.
Però, essencialment, tindria que el govern federal reculli reclamacions d'alt cost en un esforç per reduir les primes globals. Les persones amb reclamacions d'alt cost es mantindrien cobertes pels mateixos plans d'assegurança que els altres (a diferència de ser relegats a separar els pools d'alt risc), però el govern federal estaria prenent part de la tensió dels operadors d'assegurances quan els membres necessitaven una àmplia cobertura tractament. D'aquí la part "invisible", ja que els membres no veuen diferències pel que fa a la seva cobertura o com es processen les seves reclamacions.
Més tard, a l'abril, es va introduir l' esmena MacArthur en un esforç per guanyar vots del House Freedom Caucus. Aquesta tàctica va funcionar, i el Caucus de la Llibertat va recolzar l'AHCA després de l'esmena de MacArther. L'esmena dóna als estats l'opció de renunciar a algunes de les proteccions del consumidor de l'ACA. En els estats que cerquen una renúncia,
- Les persones amb condicions preexistents que adquireixin cobertura en el mercat individual podrien cobrar primes més altes basades en condicions preexistents si tinguessin una bretxa de cobertura d'almenys 63 dies en els 12 mesos anteriors a l'ingrés.
- Es podrien redefinir els beneficis bàsics per a la salut de l'ACA, la qual cosa es tradueix en una cobertura menys sòlida que s'ofereix a particulars i petits grups de l'estat. Atès que la prohibició de la ACA sobre els màxims de vida i els beneficis anuals, així com les limitacions dels costos de butxaca, només s'apliquen als beneficis essencials per a la salut, una definició de beneficis essencials menys sòlids per a la salut debilitaria essencialment les proteccions de cobertura ACA per a les persones del gran empresari mercat grupal també.
- L'AHCA permet que els enrolats més antics es carreguin fins a cinc vegades més que els inscrits més joves en el mercat de grups individuals i petits. L'esmena de MacArthur a l'AHCA permet als estats establir un percentatge per sobre d'aquest nivell (per a la perspectiva, l'ACA ho fa a 3: 1). Com més alta sigui la ràtio, més càrrecs més antics es cobraran, i es carregaran les inscripcions menys joves.
Una altra esmena, l' esmena de Upton , es va afegir a l'AHCA el 3 de maig, la nit anterior a la votació a la Cambra. L'esmena de Upton va respondre a les preocupacions que l'esmena de MacArthur seria una protecció intestinal per a persones amb condicions preexistents.
Proporciona $ 8 mil milions en cinc anys perquè els estats de renúncia s'utilitzin per compensar els majors costos que suposarien les persones amb condicions preexistents que experimenten un buit de cobertura i que necessiten comprar un pla en el mercat individual. Això va aplacar els republicans moderats perquè l'AHCA passés a la Cambra, però hi ha preocupacions constants que la quantitat de diners és massa baixa per proporcionar protecció adequada per a persones amb condicions preexistents (la CBO va confirmar en l'anàlisi de maig que $ 8 mil milions hi haurà finançament insuficient).
El CBO no havia acabat de puntuar les tres noves esmenes en el moment en què la Cambra va votar sobre l'AHCA. Això no va ser sorprenent, atès que l'esmena de Upton es va sumar hores abans de la votació. Però l'expectativa era que l'AHCA modificat continuaria donant lloc a un augment espectacular de la taxa no assegurat, des del mínim històric actual.
Segurament, els projectes de CBO que la versió modificada de l'AHCA donarà lloc a 51 milions de persones sense assegurança abans del 2026, a diferència de 28 milions si continuem amb l'ACA.
> Fonts:
> Oficina de Pressupostos del Congrés, The American Health Care Act, 13 de març de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, The American Health Care Act amb l'Esmena del Gerent , 23 de març de 2017.
> Oficina de Pressupostos del Congrés, HR1628, The American Health Care Act, estimació de costos , el meu 24, 2017.
> C-Span, Comitè pressupostari de la Llei de reemplaçament de la llei d'atenció mèdica assequible, part 2, 16 de març de 2017.
> House GOP, The American Health Care Act (inclou text de la factura descarregable).
> Esmena del gerent de House.gov a la Llei nord-americana de salut, canvis en la política , 20 de març de 2017.
> Esmena del gerent de House.gov a la Llei nord-americana de salut, canvis tècnics , 20 de març de 2017.