No hi ha dubte que la presidència de Donald Trump, juntament amb una majoria republicana continuada al Congrés, tindrà un impacte significatiu en la Llei d'Assistència Accesible (Obamacare) i la forma en què treballa l'assegurança mèdica als EUA
Però després de fer campanya amb la promesa de derrotar a Obamacare "el primer dia", Trump va recolzar aquesta posició en els dies següents a les eleccions, i va assenyalar que hi havia algunes parts de la llei que li agradaria mantenir, incloent la cobertura garantida independentment de les condicions preexistents i la disposició que permet als joves adults romandre en el pla de salut dels pares fins als 26 anys.
De fet, aquests aspectes de la llei són àmpliament populars i tenen un fort suport bipartidista, igual que les normes que impedeixen que les asseguradores sanitàries imposin cobertura anual o vitalícia en la cobertura .
Però hi ha altres disposicions de la ACA que són molt menys populars, incloent-hi l'obligació que tots els nord-americans -si no siguin elegibles per a una exempció- assegurin la cobertura d'assegurança mèdica o s'enfronten a una multa tributària .
Aquestes disposicions menys populars són l'objectiu dels esforços de "revocar i reemplaçar" que els republicans del Congrés van començar el dia 1 de la sessió legislativa de 2017. Abans que el president Trump assumís el càrrec, el Congrés ja havia aprovat una resolució pressupostària dirigint comitès legislatius a un projecte de llei per revocar parts de l'ACA relacionades amb la despesa mitjançant la reconciliació. I el primer dia en el càrrec de Trump, va signar una ordre executiva que va dirigir a les agències federals a ser indulgents en l'aplicació dels impostos i les sancions de l'ACA.
El procés legislatiu de revocar i reemplaçar l'ACA podria arrossegar durant gran part del 2017, però si passa el consens general és que la implementació de qualsevol canvi es retardaria fins almenys 2018, i probablement sigui 2019.
Repeal
Si el Congrés aprova un projecte de llei de reconciliació (que només requereix una majoria simple i és a prova de filibuster), podrien retirar les disposicions relacionades amb la despesa en l'ACA.
Això inclouria coses com ara els subsidis de prima , els subsidis per compartir els costos i l'expansió de Medicaid , juntament amb les penes associades amb el mandat de l' empresari i el mandat individual .
Però un projecte de llei de reconciliació no podria revocar aspectes de l'ACA que no es relacionen amb la despesa: aspectes com la provisió de garantir la totalitat de la cobertura, qüestió independent de la història mèdica, i el requisit que tots els plans de grup individual i petit cobreixin beneficis essencials per a la salut .
L'ajustament d'aquests requisits es podria fer amb una legislació regular, i els republicans han presentat diverses propostes en els últims anys, incloent plans per a la seva visió de l'assistència sanitària, així com nombroses disposicions legislatives, incloent alguns comptes de reemplaçament que es van introduir en les primeres setmanes de la sessió legislativa del 2017.
I de fet, hi ha diverses maneres de reformar els sistemes d'assegurança de salut i sanitat dels EUA. No hi ha dubte que la mateixa ACA necessitava ajustaments durant els últims anys, però era una patata calenta política que els legisladors no podia trobar una forma de desenvolupar compromisos que podrien guanyar suficients vots per aprovar.
Reemplaçaments realistes
Quan es redueix a les femelles i els perns de la substitució d'Obamacare, hi ha alguns reptes que sorgeixen si l'enfocament és mantenir aspectes populars de la llei mentre elimina les disposicions menys populars.
Sota l'Administració Trump i una majoria republicana al Congrés, gairebé es garanteix que el nostre sistema actual d'assegurança mèdica privada es mantingui en lloc, en lloc d'una transició cap a un pagador únic. Tenint en compte això, cal centrar-se en garantir que les asseguradores tinguin un incentiu per continuar oferint cobertura en el mercat individual d'assegurances de salut.
La major part de l'assegurança de salut privada és una cobertura patrocinada per l'empresari, i probablement continuarà sent el cas d'un futur previsible: la gran majoria de les grans companyies ofereixen assegurances als seus treballadors molt abans que l'ACA els requereixi, i la majoria ho faran. continueu fent-ho fins i tot si el mandat de l'ACA està derogat; L'assegurança mèdica forma part d'un paquet de beneficis competitius que els ocupadors utilitzen per atreure i retenir els empleats.
Tot i que l'ACA va canviar alguns aspectes de l'assegurança patrocinada per l'empresari, la majoria de les seves reformes es van dirigir al mercat individual d'assegurances de salut. Hi ha aproximadament 22 milions de persones als Estats Units que tenen assegurança mèdica individual (és a dir, cobertura que es compren, en lloc d'obtenir d'un empresari o del govern). A partir de 2016, aproximadament la meitat d'ells tenien cobertura en els intercanvis establerts sota l'ACA. L'altra meitat havia comprat la seva cobertura directament de les companyies d'assegurances de salut fora de l'intercanvi , o encara tenia cobertura amb plans de grandiós o aviat.
És aquest mercat-assegurança mèdica individual-que ha sofert els canvis més dràstics de l'ACA. I hi ha quatre aspectes fonamentals de la llei que estan dissenyats per treballar junts per garantir que la cobertura individual de l'assegurança de salut sigui accessible a tots els que la necessiten:
- Subsidis Premium per fer accessible la cobertura per a persones que, d'altra manera, simplement no podrien pagar les primes. Les subvencions Premium sota l'ACA estan disponibles per als inscrits amb ingressos fins al 400 per cent del nivell de pobresa, que és de 97.200 dòlars per a una família de quatre en 2017.
- La cobertura d'emissió garantida , que significa que l'assegurança mèdica ja no s'utilitza per determinar si les persones poden obtenir cobertura en el mercat individual o per establir les primes. Abans de 2013, tots menys cinc estats van permetre a les companyies d'assegurances de salut dur a terme una àmplia subscripció mèdica per determinar si un sol.licitant podria obtenir cobertura i quina prima es cobraria. Les primes més altes -o la negació de la cobertura- es van avaluar rutinàriament per tot, des de l'embaràs fins a la història del càncer, fins al sobrepès de tenir asma.
- Períodes de matrícula limitada . L'ACA va establir períodes de matrícula oberta anuals (aplicables tant en els intercanvis com fora de l'intercanvi), en què HHS tenia l'assignatura de programació. El primer període de matrícula oberta (per a la cobertura de 2014) va durar sis mesos. Des de llavors, cada període de inscripció anual oberta ha estat de tres mesos, i està previst que segueixi sent el cas de la cobertura de 2018.
Però a partir de la cobertura del 2019, la matriculació oberta serà més curta , que es realitzarà de l'1 de novembre al 15 de desembre cada any (HHS està considerant una proposta per reduir el període de matrícula oberta del 2018, fent que el canvi a períodes de matrícula més curts un any abans del previst anteriorment). L'ACA també permet períodes especials d'inscripció que ofereixen accés a la cobertura individual del mercat fora de la inscripció oberta, si tenen un esdeveniment de vida qualificat que desencadena un període de matrícula especial .
Alguns exemples es van a casar, tenir un bebè o perdre l'accés a un pla d'assegurança de salut existent. Però sense un esdeveniment qualificatiu, l'assegurança mèdica no es pot comprar fora de la inscripció oberta, ja sigui a canvi o directament d'una companyia d'assegurances de salut. El punt de les finestres d'inscripció limitades és impedir que la gent ajorni la matrícula fins que necessiti atenció. - El mandat individual que requereix que tots tinguin assegurança de salut o paguin una sanció fiscal. La pena mitjana avaluada per a persones que no tenien assegurança el 2014 era de només 210 dòlars, però es va incrementar a $ 470 per a persones que no estaven assegurats el 2015 i serà encara més gran quan es valorin les sancions de 2016 en les declaracions fiscals presentades el 2017.
La cobertura d'emmagatzematge garantit té una popularitat generalitzada. Les subvencions de primes tenen un cert grau de popularitat, tot i que diverses de les propostes per substituir l'ACA es basen en crèdits fiscals més universals que no estan lligats als ingressos, però que tampoc podrien indexar-se al cost real de l'assegurança mèdica. Aquests crèdits fiscals podrien resultar insuficients a mesura que passa el temps si el cost de l'assistència sanitària continua augmentant més ràpidament que la inflació global.
Però el mandat individual generalment és força impopular, i les propostes de reforma de la salut pública republicana requereixen sovint eliminar-lo (malgrat que el concepte d'un mandat individual era popular entre els conservadors i els legisladors conservadors en els anys 80 i 90).
Es pot garantir una cobertura sense emissió?
Si manté la provisió de l'ACA de garantia garantida, però elimineu el mandat individual, us encarreguem d'un problema important: les persones podrien quedar sense assegurança quan estiguin saludables i, després, inscriure's a l'assegurança quan necessiten un tractament. Les primes d'assegurança d'ascendència resultants són molt fàcils de predir en aquesta situació.
Nova York va implementar una cobertura de garantia emesa dues dècades abans que l'ACA portés el concepte a nivell nacional, però no tenien un mandat individual. El resultat va ser una prima molt superior a la resta del país (fins i tot el 2017, les primes d'assegurances mèdiques individuals del mercat són més del 50 per cent menys a Nova York que el 2013).
De fet, això ha estat part del problema que l'ACA ha tingut durant els últims dos anys: els inscrits en el mercat individual han estat més grans i més malalts del que s'esperava (perquè no hi ha prou gent jove i sana que s'ha inscrit per equilibrar el grup de risc), i les primes tenen no ha estat suficient per cobrir els costos que les asseguradores han patit en el mercat individual. Hi ha diverses raons per això, incloent-hi el fet que la sanció de mandat individual de l'ACA no és especialment aplicable, i el fet que l'elegibilitat de període d'inscripció especial ha estat una mica laxa; no hi ha cap raó única per a la baixa de la quantitat d'inscrits sanes inferiors al que s'esperava.
Però les pèrdues financeres en el mercat individual són perquè una gran quantitat d'asseguradores van optar per sortir dels intercanvis o el mercat individual per al 2017. No només demostra ser un segment de mercat rendible per a ells, i és un petit segment de mercat de totes maneres, per la qual cosa els asseguradors que abandonen el mercat individual poden centrar-se en els segments de mercat més grans, incloent-hi l'assegurança patrocinada per l'empresari, l' avantatge de Medicare i la cura administrativa de Medicaid.
En resum, les asseguradores no oferiran cobertura en el mercat individual, tret que puguin estar raonablement segurs que el mercat seguirà sent sostenible, i que la suficient gent sana es registrarà per compensar el cost de cobrir els inscrits que necessiten atenció mèdica.
Hi ha diverses maneres de fer-ho, però tots impliquen algun tipus de mitjà per dificultar o impossibilitar que les persones no tinguin cobertura quan estiguin saludables. Pot ser un mandat individual o es poden obtenir primes uniformement més altes per a les persones que no es matriculen quan són inicialment elegibles (així és com funciona la part B de Medicare i la part D). O poden ser primes més altes basades en assegurament mèdic per a persones que no mantenen una cobertura contínua (això forma part de la proposta presentada per House Republicans el 2016).
Però d'una manera o altra, ha d'existir un incentiu per aconseguir que la gent s'inscrigui, sempre que confiem en un sistema que utilitza l'assegurança de salut privada i les inscripcions voluntàries. Abans de 2013, aquest incentiu era el fet que la cobertura no estava garantida en la majoria dels estats, de manera que la gent havia d'inscriure's mentre estaven sans i mantenir-se inscrits per evitar ser insolubles si tenien una condició preexistent.
Podríem tornar a aquest sistema, però un retorn a condicions preexistents i una subscripció mèdica gairebé universal no serà políticament popular. Més que probable, la cobertura d'emissió garantida està aquí per quedar-se, d'alguna forma. I això significa que una mena de penalització per no inscriure's també és aquí per quedar-se, d'alguna forma. Podrien ser primes més altes per a les persones que es matriculin més tard o per algun tipus de subscripció mèdica per a persones que no mantenen una cobertura contínua. Però no hi ha manera de mantenir el subministrament de garantia de l'ACA sense assegurar-se que suficients persones sanes es registrin en la cobertura per equilibrar el grup de risc.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, 31 de març de 2016, Instantània d'inscripció efectiva.
> Càmera de Representants, Proposta GOP Healthcare. Una manera millor, La nostra visió per a una Amèrica confiada . 22 de juny de 2016.
> Fundació Família Kaiser, cobertura d'assegurança mèdica de la població total, 2015.
> Koskinen, John, Servei d'Hisenda Interna, Carta al Congrés sobre resultats preliminars de la temporada de presentació de l'any 2015 relacionada amb les disposicions de la Llei d'Assistència Accesible a preus assequibles a partir d'octubre de 2015 . 8 de gener de 2016.
> Koskinen, John, Servei d'Impostos Interns, Carta al Congrés sobre les declaracions fiscals de 2016 relacionades amb les disposicions de la Llei d'Assistència Accesible. 9 de gener de 2017.