Els plans de salut de l'Associació (AHPs) han existit des de fa dècades, derivats de la Llei de seguretat de l'ingrés de jubilació dels empleats (ERISA) de 1974, i en gran part subjecte a la regulació estatal segons les noves normes que es van promulgar a principis dels vuitanta. La Llei d'Assistència Accesible (ACA) va imposar noves regulacions dissenyades per proporcionar protecció addicional als membres de l'AHP.
Però l'administració de Trump vol relaxar les regles dels AHP, per la qual cosa han estat fent recentment titulars nous.
A l'octubre de 2017, l' ordre executiva del president Trump, "L'elecció de la salut i la competència" va exigir, entre altres coses, noves regulacions destinades a "ampliar l'accés" als AHP per a petites empreses i autònoms que actualment estan subjectes al petit grup de l' ACA i als reglaments del mercat individual .
I a principis de gener de 2018, el Departament de Treball va publicar una normativa proposada a partir de l'ordre executiva del president d'octubre, obrint un període de comentaris públics de 60 dies (podeu enviar un comentari aquí).
En poques paraules: com els AHP podrien canviar l'assegurança mèdica
Si teniu cobertura d'un gran empresari, Medicaid o Medicare, les noves regles proposades no afectaran la vostra cobertura. Tanmateix, si teniu cobertura en els mercats individuals o petits, la normativa proposta podria afectar la vostra cobertura, en funció de la vostra ubicació.
Les normes encara no han estat finalitzades, i no està clar quants estats de marge hauran de limitar les noves regles si i quan estan acabades.
Però l'accés ampli a AHP podria donar lloc a primes d'assegurança mèdica més baixes per a grups petits i autònoms que s'uneixen a associacions que ofereixen AHPs. No obstant això, amb aquestes primes més baixes es podrien produir les reduccions corresponents dels beneficis de l'assegurança mèdica. L'avantatge de "aconseguir el que paga" és difícil d'evitar.
D'altra banda, els individus i les petites empreses que no s'uneixen a les associacions i obtenen cobertura en virtut d'AHP poden percebre primes més altes en els propers anys i / o un mercat d'assegurances menys estable, amb menys asseguradores que ofereixen cobertura. Això es derivaria del fet que probablement els AHP estiguessin dissenyats per apel·lar a les empreses amb empleats més sans i més joves, deixant un mercat més antic i més malalt per als plans compatibles amb ACA.
Aquells que no s'uneixin a AHP inclouran petites empreses i autònoms que prefereixen conservar la seva cobertura més compatible amb ACA, i persones que no són autònoms, i per tant no són aptes per unir-se a un AHP, inclosos els primers jubilats .
Si actualment treballa per a un petit empresari que no ofereix cobertura de salut i obté la vostra cobertura a l'intercanvi, la vostra elegibilitat per a subvencions premium (crèdits per impostos de prima) es basa en els ingressos de la vostra família. Però si el vostre empresari s'unís a una associació i ofereix una cobertura d'AHP que compleix amb la definició de preus assequibles d'ACA, ja no seria elegible per als ajuts a la prima.
Normativa vigent: les normes varien en funció de la mida del grup
El títol de la normativa proposada, "Definició de" empresari "segons la secció 3 (5) dels plans de salut de l'Associació ERISA," resumeix el punt central de la qüestió: bàsicament, qui es pot unir per formar un gran grup, empresari pla d'espera?
Això és important perquè l'ACA regula grups grans i petits de manera diferent. "Petit grup" significa fins a 50 empleats en la majoria dels estats, però fins a 100 empleats a Califòrnia, Colorado, Nova York i Vermont. Les regles del grup reduït segons ACA (per als plans vigents a partir de gener de 2014 o posterior) són generalment les mateixes que les normes per a la cobertura individual del mercat: els plans han de ser garantits -assumpte, amb primes que només varien segons la ubicació, les edats dels empleats ( dins d'una proporció màxima de 3: 1 per als empleats més grans versus els més joves), si l'empleat té dependents del pla i el consum de tabac.
Els factors com el sexe, el tipus d'indústria i la salut general del grup no es poden utilitzar per determinar les primes.
Els plans de grup reduïts des del 2014 han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut de l'ACA i incorporar-se a un dels nivells metàl·lics de l'ACA (bronze, plata, or o platí), que són una mesura de valor actuarial .
Algunes normes de la ACA s'apliquen als grans plans de grup i als plans d'assegurança personal (que són particularment populars entre els grans empresaris), però la normativa no és tan estricta. Les primes per a grups grans i plans autoassegurats no estan subjectes al mateix procés de revisió que s'aplica als plans individuals i de grup reduït, pot variar en funció de la història de reclamacions mèdiques d'un grup i no ha d'ajustar-se a la banda d'edats de 3: 1 ràtio que s'aplica al mercat de grups reduïts (és a dir, les primes per als empleats de més edat poden ser més de tres vegades les primes cobrades pels empleats més joves). I els plans de gran grup i autoassegurats no han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut de l'ACA.
A més, si bé molts dels requisits de l'ACA no s'apliquen als plans de gran grup i assegurances, els plans d'assegurança d'assegurança no estan subjectes a normes estatals. En lloc d'això, estan regulats pel govern federal, sota les pautes ERISA. Per tant, es pot pensar que el marc normatiu és més estricte per a plans individuals i de grup reduït, menys estrictes per als plans d'assegurança personal i en algun lloc del centre per a grups grans que adquireixen cobertura d'una companyia d'assegurances en comptes d'assegurar-se de manera autònoma, ja que Les companyies d'assegurances que venen aquests plans estan subjectes a la regulació estatal, tot i que amb regles relaxades en virtut de l'ACA en comparació amb els plans individuals i de grup reduït (en general, com més gran sigui una organització, més probable és que es puguin assegurar).
Les Directrius proposades per AHP relaxarien les Regles
Segons les normes actuals, els AHP poden oferir als seus membres grans plans de grup o assegurances a si mateixos, però les normes són bastant estrictes: els empresaris han d'unir-se per a un propòsit que no sigui simplement crear un AHP (això es coneix com una "concordança" d'interès ", que generalment significa que han d'estar en la mateixa indústria), han de tenir control sobre l'AHP, i els ocupadors membres han de tenir més d'un empleat (és a dir, no poden ser propietaris únics sense empleats).
La reglamentació proposada relaxaria aquestes regles. Si es finalitza tal com s'ha proposat, les noves regles permetrien als empresaris unir-se per crear un AHP basat en la indústria compartida O àrea geogràfica compartida, que podria ser un estat o una regió més localitzada, com ara un comtat o una àrea metropolitana (tenint en compte que algunes àrees metropolitanes s'estenen a més d'un estat). Així doncs, diverses petites botigues de reparació d'automòbils en diverses àrees podrien unir-se per crear un AHP o diverses petites empreses no relacionades, totes ubicades a la mateixa ciutat o estat podrien unir-se per crear un AHP.
Si bé el grup de mecànics s'adaptava a la definició actual d'una associació que podria unir-se a un interès comú, les noves regles permetrien als patrons formar una associació, fins i tot si la ubicació geogràfica és la seva única comuna d'interès.
Tanmateix, la reglamentació proposada requerirà encara que les associacions siguin "organitzacions genuïnes amb l'estructura organitzativa necessària per actuar" en interès dels empresaris participants ". L'associació hauria de tenir estatuts i governs i ser supervisada pels negocis que integren la seva pertinença. Així, mentre un grup d'empresaris pugui unir-se al propòsit general d'obtenir una assegurança mèdica gran o d'assegurança per compte propi (i, per tant, evitar les regulacions individuals i de grups petits de l'ACA), haurien de crear una associació de bona fe per fer-ho.
Segons les normes vigents, els treballadors autònoms sense empleats no poden unir-se a AHP per tal d'obtenir una cobertura sanitària regulada per ERISA (a diferència de la cobertura del mercat individual compatible amb ACA). Però les regulacions proposades relaxarien aquesta regla, permetent als "propietaris de treball" unir-se a AHP, sempre que no siguin elegibles per a assegurances de salut subvencionades d'un altre pla patrocinat per l'ocupador, treballin com a mínim 120 hores al mes i guanyin prou com a mínim -empleo per cobrir el cost de la cobertura que ofereix l'AHP.
Quin tipus de cobertura hauria d'oferir els AHP?
Si es finalitza la regla proposada, els nous AHP podrien començar a aparèixer amb força rapidesa, i probablement hi haurà un ampli rang quant a la qualitat de la cobertura que ofereixen. Però, en general, tot el punt d'expansió dels AHP és reduir el cost de la cobertura sanitària. I com que les normes proposades no fan res per reduir el cost de l' assistència sanitària (que és el que impulsa el cost de les assegurances de salut), l'única manera de tenir primes més baixes és tallar racons en termes dels beneficis oferts o curar una pertinença més saludable que la mitjana.
Les regles proposades evitarien que els AHP discriminin directament en funció de l'estat de salut, de manera que no podrien rebutjar un negoci o un empleat de la pertinença a l'associació (i, per tant, la cobertura d'AHP) basada en la història clínica. No obstant això, els AHP tindrien una latitud significativa per dissenyar la seva cobertura d'una manera que no sigui atractiva per a persones amb condicions greus preexistents. Les asseguradores ja ho feien fins a cert punt abans de l'ACA, per exemple, oferint plans de salut que només cobrien medicaments genèrics o que no proporcionaven cap cobertura de salut mental.
L'ACA va aturar aquestes pràctiques, i totes les pòlisses d'assegurança mèdica individuals i petites, efectives des de gener de 2014, han hagut de complir els estàndards de cobertura mínims. Però moltes de les regles de l'ACA no s'apliquen als plans de gran grup i assegurances, per la qual cosa la idea d'ampliar l'accés a AHP és atractiu per a petites empreses amb empleats sans.
L' Acadèmia Americana d'Actuaris i l' Associació Nacional de Comissionats d'Assegurances van expressar preocupacions el 2017 (quan els legisladors consideraven l'expansió d'AHP) sobre l'efecte dels AHP expandits en els mercats individuals i en grups petits. Ambdues organitzacions van assenyalar que els AHP nous i expandits podrien provocar una selecció adversa en els mercats individuals i en grups petits regulats per l'estat (és a dir, no AHP), ja que els AHP podrien dissenyar els seus plans per atraure a petites empreses (i autònoms) amb més salut , els treballadors més joves, deixant una població més gran i més afectada als mercats individuals i petits dels països regulats per l'Estat i que compleixen els requisits establerts per ACA.
L'AAA i la NAIC també assenyalen que les AHP de dècades anteriors sovint es van enfrontar a la insolvència, un tema que podria sorgir de nou. I com que aquests plans no estan regulats per comissaris d'assegurances estatals, els membres tindrien poc en el recurs si el seu AHP no va poder pagar les seves reclamacions.
> Fonts:
> Acadèmia Americana d'Actuaris. Carta als legisladors sobre l'expansió dels plans de salut de l'associació . 8 de març de 2017.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid, Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Reformes de classificació de mercat; Variacions de classificació específica de l'estat.
> Departament de Treball, Administració de Seguretat de Beneficis dels empleats. Definició de "empresari" segons la secció 3 (5) dels plans de salut de l'Associació ERISA. Publicat al Registre Federal el 4 de gener de 2018.
> Keith, Katie. Afers de la salut. La normativa proposada per l'Associació Pla de Salut: el que diu i el que farà. 5 de gener de 2018.
> Associació Nacional de Comissaris d'Assegurances. Carta als legisladors sobre l'expansió dels plans de salut de l'associació . 28 de febrer de 2017.