IST - Una arítmia cardíaca incomprendida
La taquicàrdia de sinus inadequada (IST) és una condició en què la freqüència cardíaca d'una persona, en repòs i durant l'esforç, és anormalment elevada sense motiu aparent. Les persones amb IST solen tenir ritmes cardíacs de repòs superiors a 100 batecs per minut, i fins i tot amb un esforç mínim, la freqüència cardíaca sovint augmenta fins a nivells molt alts. Aquests índexs cardíacs de forma inadequada són generalment acompanyats de símptomes de palpitacions , fatiga i intolerància a l'exercici.
Com que el ritme cardíac en IST és generat pel node sinusal (l'estructura cardíaca que controla el ritme cardíac normal), l'IST no està associat amb un patró elèctric anormal a l' ECG .
Visió general
Tot i que l'IST es pot produir a qualsevol persona, és molt més comú en els adults més joves i afecta les dones més sovint que els homes. La víctima "mitjana" d'IST és una dona dels 20 anys o principis dels 30 que ha tingut símptomes durant mesos o anys. A més dels símptomes més destacats de palpitacions, fatiga i intolerància a l'exercici, IST sovint també està associada amb altres símptomes com hipotensió ortostàtica (disminució de la pressió arterial), visió borrosa, marejos , hormigueo, dispnea (dèficit de respiració) i suors.
Amb IST, la freqüència cardíaca de descans sovint és superior a 100 batecs per minut, però durant el son profund, pot baixar fins a 80 o 90 cops per minut, o fins i tot més baixos. Amb un esforç mínim fins i tot, la freqüència cardíaca s'accelera ràpidament fins a 140 o 150 cops per minut.
Les palpitacions són un símptoma prominent tot i que (com sol ser el cas) no hi ha batecs cardíacs "anormals" que ocorren. (És a dir, cada batec del cor neix del node dels símptomes, igual que amb el ritme cardíac normal). Els símptomes experimentats per persones que pateixen IST poden ser bastant discapacitants i produeixen ansietat.
IST va ser reconeguda com una síndrome només tan recentment com 1979 i generalment ha estat acceptat com una veritable entitat mèdica només des de finals de la dècada de 1980. I encara avui, mentre l'IST està completament reconegut com una condició mèdica genuïna per part de tots els centres mèdics universitaris, molts metges que practiquen tampoc no han sentit parlar d'això o escriure-ho com un problema psicològic (a saber, "ansietat").
Causes
La pregunta principal sembla ser si IST representa un trastorn primari del nus del sinus, o si representa un trastorn més general del sistema nerviós autònom -una condició anomenada desautonomia . (El sistema nerviós autònom gestiona les funcions corporals "inconscients", com ara la digestió, la respiració i la freqüència cardíaca).
Les persones que tenen IST són hipersensibles a l'adrenalina; una mica d'adrenalina (com una mica d'esforç) provoca un fort augment de la freqüència cardíaca. Tot i que hi ha evidències que hi ha canvis estructurals en el nus del sinus a IST, moltes altres proves suggereixen que hi ha un trastorn més general que afecta el sistema nerviós autònom en molts d'aquests pacients. (Una disautonomia més general explicaria per què els símptomes amb IST amb freqüència semblen desproporcionats per l'augment de la freqüència cardíaca). És la idea que el propi node sinusal és intrínsecamente anormal que ha portat als electrofisiòlegs a recórrer a l'ablació del node sinusal un tractament per IST (més sobre això a continuació).
Diagnòstic
Es poden confondre altres trastorns mèdics específics i tractats amb IST, i en una persona que presenta una taquicàrdia sinusal anormal, cal eliminar aquestes altres causes. Aquests trastorns inclouen anèmia , febre, infeccions, hipertiroïdisme , feocromocitoma , disautonomia induïda per diabetis i abús de substàncies. Aquestes condicions generalment es poden descartar amb una avaluació mèdica general, i les proves de sang i orina.
A més, altres arítmies cardíaques -moltes vegades, certs tipus de taquicàrdia supraventricular (SVT) - a vegades poden confondre's amb IST. En general, no és difícil que un metge digui la diferència entre SVT i IST examinant acuradament un ECG i prenent una història clínica completa.
Fer aquesta distinció és molt important perquè el tractament de SVT és bastant relativament senzill.
Tractaments
Teràpia farmacològica
En molts pacients amb TSI, la teràpia farmacològica pot ser raonablement efectiva. Però aconseguir resultats òptims sovint requereix intents de prova i error amb diversos medicaments, per separat o en combinació.
Els beta bloquejadors bloquegen l'efecte de l'adrenalina en el node sinusal, i atès que les persones amb IST tenen una resposta exagerada a l'adrenalina, l'ús de bloquejadors beta és lògic. Aquests fàrmacs sovint ajuden bastant a reduir els símptomes de IST.
Els bloquejadors de calci poden disminuir directament l'acció del nus sinusal, però només han estat lleugerament efectius en el tractament de IST.
La droga ivabradina s'ha utilitzat amb èxit en el tractament de persones amb IST. Ivabradine afecta directament la "velocitat de cocció" del node dels sinus i, per tant, redueix la freqüència cardíaca. Ivabradine s'aprova als Estats Units com un tractament per a l'angina i per a la insuficiència cardíaca en pacients que no poden tolerar els bloquejadors beta, però no per IST. No obstant això, és almenys tan eficaç com altres medicaments, i molts experts recomanen ivabradina com un tractament útil per a aquesta condició. A més, diverses organitzacions professionals també recolzen el seu ús per IST.
Molts cardiòlegs no solen subscriure's a la teoria de "disfunció autonòmica generalitzada" de IST i, per tant, no han intentat prescriure fàrmacs que han estat útils en pacients amb altres formes de disautonomia. Tanmateix, ja que sovint hi ha moltes coincidències entre IST i els altres síndromes de dysautonomia (especialment POTS i síncope vasovagal ), els fàrmacs que són eficaços en el tractament d'aquestes condicions de vegades poden ser útils en el tractament dels pacients amb IST. Aquests medicaments poden incloure:
- Florinef , que és un fàrmac que causa retenció de sodi. Alguns síndromes disautonòmics, especialment POTS i el síncope vasovagal, han estat relacionats amb disminucions en el volum sanguini i un fàrmac retenedor de sodi pot augmentar el volum de la sang cap a la normalitat i reduir els símptomes.
- Midodrine , un fàrmac que causa un augment del to vascular, ajudant a prevenir la pressió arterial baixa.
- Els inhibidors de la recaptació de serotonina (la família Prozac de fàrmacs) s'utilitzen principalment per tractar la depressió i l'ansietat, però també han demostrat ser útils en el tractament de diversos síndromes de la disautonomia.
Sovint, els símptomes de IST es poden controlar fins a un grau raonable utilitzant una combinació de medicaments. En general, s'intenten els bloquejadors beta, i ivabradine s'afegeix (o es substitueix) si el bloquejador beta no controla els símptomes suficientment. Tanmateix, la teràpia amb medicació efectiva sovint requereix persistència, treballant en una base de prova i error. Es requereix certa paciència, comprensió i confiança entre el metge i el pacient. Això és difícil d'aconseguir si el metge creu que el pacient és només femella. Per tractar-se amb èxit, les persones amb IST (i les altres desautonomies) sovint han de fer una bona quantitat de compres mèdiques.
Teràpia no farmacològica
Augmentar la ingesta de sal. Això s'ha de fer amb l'aprovació del seu metge, a causa dels nostres prejudicis actuals a favor de les dietes baixes en sodi. Però la sal augmenta el volum de sang, i en la mesura que un volum de sang reduït contribueix als símptomes, augmentar la ingesta de sal podria ajudar a alleujar els símptomes en IST.
Ablació del nus sinusal. Molts cardiòlegs, i especialment els electrofisiòlegs, han estat àmpliament influïts per les dades que suggereixen que IST és principalment un trastorn del node dels sinus (a diferència d'un trastorn més generalitzat del sistema nerviós autònom). Aquesta creença ha creat una certa quantitat d'entusiasme per utilitzar la teràpia d'ablació (una tècnica en què part del sistema elèctric cardíac es cauteritza a través d'un catèter) per modificar la funció de, o fins i tot destruir, el node sinusal.
L'ablació de nus sinus ha aconseguit fins ara un èxit limitat. Tot i que aquest procediment pot eliminar IST fins a un 80% de les persones immediatament després del procediment, l'IST es recorre en pocs mesos en la gran majoria d'aquests individus.
Esperant Un plantejament raonable no farmacològic de la gestió de IST és no fer res. Tot i que la història natural d'aquest trastorn no ha estat documentada de forma formal, sembla que l'IST tendeix a millorar amb el pas del temps en la majoria de la gent. "No fer res" pot ser que no sigui una opció en persones que són greument simptomàtiques, però moltes persones amb només IST lleu poden tolerar els seus símptomes una vegada que estan segurs que no tenen un trastorn cardíac mortal i que el problema és probable que millori per si sola.
La línia inferior
Un cop diagnosticada IST, es determina que simplement "esperar" no serà un enfocament adequat, la majoria dels experts recomanen començar amb medicaments. En general, s'intentarà un bloquejador beta, seguit d'un assaig de ivabradina (ja sigui en solitari o en combinació amb un bloquejador beta). Si aquests assaigs no controlen els símptomes, es poden provar diversos altres medicaments i la combinació de fàrmacs. La majoria dels experts recomanen ara la teràpia d'ablació només si s'han produït almenys dos assaigs de fàrmacs.
> Fonts:
> Pàgina RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 Directriu ACC / AHA / HRS per a la gestió de pacients adults amb taquicàrdia supraventricular: un informe de l'Associació Americana de Cardiologia / Associació Cardíaca de l'Associació del Cor sobre Forces de Pràctica Clínica i la Heart Rhythm Society. Circulació 2016; 133: e506.
> Schulze, V, Steiner, S, Hennersdorf, M, Strauer, BE. Ivabradine com una prova terapèutica alternativa a la teràpia de la taquicàrdia sinusal inadequada: un cas d'informe. Cardiologia 2008; 110: 206.
> Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. Declaració d'experts consensuada sobre el diagnòstic i el tractament del síndic de taquicàrdia postural de 2015, la taquicàrdia de sinus inadequada i el síncope de Vasovagal. Heart Rhythm 2015; 12: e41.