El valor actuarial és una mesura del percentatge de costos d'atenció sanitària que paga un pla d'assegurança mèdica. S'ha convertit en particularment important des que es va implementar la Llei d'Assistència Accesible, ja que el compliment de la ACA requereix que els plans de salut individuals i petits del grup pugin dins de rangs específics pel que fa al seu valor actuarial.
El concepte en sí mateix és bastant senzill: un pla de salut paga un percentatge determinat dels costos d'atenció mèdica i els membres del pla paguen la resta.
Però és fonamental comprendre que el valor actuarial no es calcula per matriculació. En comptes d'això, es calcula en una població estàndard (la població estàndard es basa en dades compilades a 54 milions d'inscrits, tant en plans d'assegurança mèdica individuals com col·lectius). En altres paraules, si un determinat pla té un valor actuarial del 70 per cent, pagarà el 70 per cent de les despeses sanitàries mitjanes en tota la població estàndard. No obstant això, no pagarà el 70 per cent de les despeses de cada inscripció .
Un pla, un valor actuarial, resultats molt diferents per a membres individuals
Com a exemple, consideri un pla amb un màxim de $ 2,500 deduïble i $ 5,000 de butxaca que només cobreix els serveis preventius abans que es compleixi el deduïble. Suposem que Bob té cobertura sota aquest pla, i la seva única atenció mèdica durant l'any és un viatge a l'atenció urgent d'uns quants punts quan talla la mà. Per la senzillesa, direm que la factura d'atenció urgent és de 1.500 dòlars.
Això és menys del deduïble, de manera que Bob haurà de pagar els 1.500 dòlars totals. En altres paraules, ha pagat el 100 per cent dels costos d'assistència sanitària de l'any-i la seva entitat asseguradora ha pagat un 0 per cent (suposant que no ha rebut cap tipus d'atenció preventiva).
Ara considerem a Alan, que té cobertura sota el mateix pla. Alan és diagnosticat de càncer al febrer i arriba al màxim del mateix mes del pla.
A finals d'any, el pla d'assegurança mèdica d'Alan ha pagat 240.000 dòlars per la seva atenció, i Alan ha pagat 5.000 dòlars (el seu màxim de butxaca). En el cas d'Alan, la seva pòlissa d'assegurances ha pagat el 98 per cent dels seus costos, i Alan ha pagat només el 2 per cent dels costos.
Però Alan i Bob tenen el mateix pla, i per a aquest exemple, direm que es tracta d'un pla de plata , el que significa que té un valor actuarial aproximat del 70 per cent. A partir d'aquesta perspectiva, és obvi que, de manera individual, hi ha una gran variació pel que fa al percentatge de costos de cada membre que cobreix el pla de salut, ja que depèn de l'assistència sanitària que cadascú necessiti durant l'any. Però, en general, a través d'una població estàndard, el pla que Bob i Alan cobreixen una mitjana d'aproximadament el 70 per cent dels costos.
L'ACA i el valor actuarial
Segons la normativa de la ACA, tots els plans individuals i petits (efectius, gener de 2014 o posterior) es requereixen per integrar-se en un dels quatre nivells metàl·lics, que es classifiquen en funció del valor actuarial (tingueu en compte que els plans catastròfics , que no encaixen en el metall Les categories de nivell també es permeten en el mercat individual, però només poden ser adquirides per persones menors de 30 anys, o aquelles que tenen una indemnització difícil del mandat individual de l' ACA ).
Els nivells de metall estan dissenyats com a bronze, plata, or i platí. Els plans de bronze tenen un valor actuarial d'aproximadament el 60 per cent, els plans de plata del 70 per cent, els plans d'or del 80 per cent i els plans per platí el 90 per cent. Atès que és difícil per a les asseguradores dissenyar plans que tinguin un valor actuarial precís, l'ACA permet un rang de mínim de +/- 2. Això significa, per exemple, que un pla de plata pot tenir un valor actuarial des del 68 per cent fins al 72 per cent, i un pla d'or pot tenir un valor actuarial entre el 78 per cent i el 82 per cent.
Al desembre de 2016, HHS va finalitzar una norma que permet que els plans de bronze (valor actuarial aproximadament el 60 per cent) tinguessin un mínim de -2 / + 5, a partir del 2018 (és a dir, entre el 58 i el 65 per cent).
A continuació, a l'abril de 2017, HHS va finalitzar les regulacions d'estabilització del mercat que permeten que el rang de minimis s'estengui a -4 / + 2 per als plans de plata, or i platí i, a més, expandeixi el nou rang de minimus per als plans de bronze a -4 / + 5 .
Sota les noves normes, vigent el 2018:
- Els plans de bronze poden tenir valors actuarials entre el 56 i el 65 per cent.
- Els plans de plata poden tenir valors actuarials entre el 66% i el 72%.
- Els plans d'or poden tenir valors actuarials entre el 76 i el 82 per cent.
- Els plans de platí poden tenir valors actuarials entre el 86% i el 92%.
Càlcul del valor actuarial: només es comptabilitzen els EHB a la xarxa
El govern federal va crear una calculadora de valor actuarial, que s'actualitza anualment, que les asseguradores utilitzen per determinar el valor actuarial dels plans que proposen per a l'any següent (aquí s'explica la calculadora de valors actuarials de 2017).
Només es consideren en el càlcul els serveis que es consideren beneficis bàsics per a la salut (EHB). Les asseguradores poden cobrir serveis addicionals, però no compten amb el valor actuarial del pla.
A més, els càlculs de valors actuarials només s'apliquen a la cobertura de la xarxa, de manera que la cobertura fora de xarxa que un pla ofereix -si n'hi ha- no forma part de la determinació del valor actuarial d'un pla.
Els grans grups i els plans d'assegurança personal tenen diferents regles
Els requisits de valor actarial del nivell metàl·lic a l'ACA s'apliquen a plans individuals i de grup reduït. Però els plans de grans grups ( en la majoria dels estats, això significa més de 50 empleats, però en alguns estats, significa més de 100 empleats ) i els plans d'assegurança personal tenen regles diferents.
Per als plans de gran grup i assegurances, el requisit és que el pla proporcioni un valor mínim, que es defineix com un mínim del 60 per cent dels costos d'una població estàndard. Hi ha una calculadora de valor mínim que és similar a la calculadora de valor actarial utilitzada per a plans de grup individuals i petits, però les calculadores tenen diverses diferències clau .
Els plans de gran grup i d'assegurances per compte propi no han d'ajustar-se a les categories de nivell de metall que s'apliquen en el mercat individual i en grup reduït, de manera que hi pot haver una major variació d'un pla a un altre en el gran grup i el mercat autosurputat. Aquests plans han de cobrir almenys el 60 per cent dels costos mitjans d'una població estàndard, però poden cobrir qualsevol percentatge de costos per sobre d'aquest nivell, sense haver de moldear els seus beneficis per adaptar-se a un rang de definició reduïda.
Els plans amb el mateix valor actuarial solen tenir diferents dissenys de plans
La calculadora del valor actuarial permet a les asseguradores dissenyar plans únics que acabin dins del mateix rang de valor actuarial. És per això que podeu mirar 10 plans de plata diferents i veure 10 dissenys de plans molt diferents, amb una àmplia gamma de deduïbles , copays i coseguros .
L'intercanvi d'assegurances de salut de Califòrnia requereix que tots els plans per a grups individuals i petits siguin estandarditzats , el que significa que, dins d'un nivell de metall en particular, tots els plans disponibles són pràcticament idèntics en termes de beneficis d'un pla a un altre, tot i que tenen diferents xarxes de proveïdors . Hi ha altres estats que requereixen alguns plans estandarditzats, però també permeten plans no estandarditzats i HealthCare.gov va estrenar els plans estandarditzats (a més dels plans no estandarditzats) el 2017.
Però l'estandardització del pla no és el mateix que el valor actuarial. Si un estat o canvi requereix que els plans estiguin estandarditzats, tots els plans disponibles tindran els mateixos avantatges exactes a través de les mètriques que s'utilitzen per a la normalització (deduïbles, copays, coseguro, màxims de butxaca, etc.). Això contrasta amb els requisits de valor actuarial, que permeten una variació significativa en termes de disseny i beneficis del pla, fins i tot per als plans que tenen el mateix valor actuarial.
La variació entre plans al mateix nivell de metall pot passar fins i tot quan els plans tenen el mateix valor actuarial exacte (per exemple, dos plans amb diferents dissenys de beneficis poden tenir un valor actuarial d'exactament el 80%). Però el rang de minimus permès a cada nivell de metall i l'expansió del rang per al 2018 augmenta encara més la variació permesa en un sol nivell de metall. Per al 2018, un pla amb un valor actuarial del 56 per cent és un pla de bronze, així com un pla amb un valor actuarial del 65 per cent. Òbviament, aquests dos plans tindran dissenys de beneficis molt diferents, però tots dos serien considerats plans de bronze.
> Fonts:
> Acadèmia Americana d'Actuaris Nota de pràctica MV / AV Grup de treball > Determinacions de valor mínim i valor actuarial segons la Llei d'Assistència Accesible . Abril de 2014.
> Departament de Salut i Serveis Humans. Metodologia de la calculadora de valor actuarial final 2017 . 21 de gener de 2016.
> Departament de Salut i Serveis Humans. Protecció del pacient i la Llei d'Assistència Accesible, Estabilització del Mercat . Abril 2017
> Registre Federal. Llei de protecció i atenció mèdica; Avís de beneficis i paràmetres de pagament de l'HHS per al 2018; Modificacions als períodes especials d'inscripció i al programa del pla d'operació i orientació al consumidor. 22 de desembre de 2016.