Voleu rebre atenció d'un metge, una clínica o un hospital fora de la xarxa ? Podeu pagar molt més del que us faria si us heu quedat a la xarxa. De fet, amb HMO i EPO , la vostra assegurança mèdica podria no pagar res en absolut per l' atenció fora de la xarxa . Fins i tot si la seva assegurança mèdica és un pla PPO o POS que contribueix a la seva atenció fora de la xarxa, la seva part de la factura serà molt més gran del que està acostumat a pagar pels serveis de la xarxa.
Tanmateix, en determinades circumstàncies, el vostre pla de salut pagarà l'atenció fora de la xarxa al mateix ritme que paga per l'atenció a la xarxa, estalviant-vos molts diners. Només cal saber quan i com fer-ho.
Quan el vostre pla de salut pagui les tarifes dins de la xarxa per a l'atenció fora de la xarxa
L'assegurança mèdica està regulada per les lleis estatals. Cada estat és diferent dels veïns, de manera que el que segueix és una guia general que s'aplica a la major part del país. Tanmateix, si les lleis estatals varien, el vostre pla de salut pot seguir regles lleugerament diferents.
Els plans de salut poden considerar pagar per tenir cura de la seva sortida fora de la xarxa com si ho fessin d'un proveïdor de la xarxa en les següents circumstàncies:
- Va ser una emergència i vau anar a la sala d'emergències més propera, capaç de tractar la vostra condició. En aquest cas, el vostre pla de salut és probable que s'equilibri en una "emergència" com un mal d'oïda, una tos irritant o un sol episodi de vòmits. No obstant això, és probable que cobreixi l'atenció d'emergència fora de xarxa per a sospites d'atacs cardíacs, accidents cerebrovasculars o lesions que amenacen la vida i que amenacen les extremitats.
- No hi ha proveïdors a la xarxa on sou. Això pot significar que està fora de la ciutat quan es posa malalt i descobreix que la xarxa del seu pla de salut no cobreix la ciutat que visita. També podria significar que es troba dins del territori habitual del vostre pla de salut, però la xarxa del vostre pla de salut no inclou el tipus d'especialista que necessita o l'únic especialista a la xarxa està a 200 milles de distància. En ambdós casos, el vostre pla de salut tindrà més probabilitats de cobrir l'atenció fora de la xarxa a una taxa de xarxa si es comunica amb el pla de salut abans d'obtenir la cura.
- Estàs enmig d'un cicle de tractament complex (pensa en la quimioteràpia o el trasplantament d'òrgans) quan el vostre proveïdor de cop i volta passa de ser a la xarxa a fora de la xarxa. Això pot passar perquè el proveïdor s'ha eliminat o ha decidit sortir de la xarxa. També podria passar perquè la vostra cobertura d'assegurança de salut ha canviat. Per exemple, potser vostè té cobertura basada en el treball i el seu empresari ja no li oferia el pla que havia tingut durant anys, per la qual cosa es va veure obligat a canviar a un pla nou. En alguns casos, el vostre pla de salut actual us permetrà completar el vostre cicle de tractament amb el proveïdor fora de la xarxa tot cobrint aquesta atenció a la taxa de la xarxa.
- Un desastre natural fa que sigui pràcticament impossible que pugueu tenir cura de la xarxa . Si la vostra zona només ha passat per una inundació, un huracà, un terratrèmol o un incendi forestal que va afectar severament les instal·lacions de la xarxa a la vostra zona, el vostre pla de salut podria estar disposat a cobrir l'atenció fora de la xarxa a les taxes de la xarxa perquè Les instal·lacions de xarxa no us poden importar.
- Hi ha una circumstància atenuant que dificulta l'atenció a la xarxa o que, potencialment, farà que l'assistència fora de la xarxa sigui menys costosa que la cura de la xarxa. Són circumstàncies especials i úniques que s'han de tractar de forma individualitzada. Es demanarà al vostre pla de salut que faci una excepció especial, només per a vostè i només per a aquest episodi d'atenció. Aquests són alguns exemples imaginaris:
- Aprens que el cirurgià de la xarxa té una taxa d'infecció postopció cinc vegades superior a la del cirurgià fora de la xarxa de la ciutat. No hi ha altres cirurgians de la xarxa. Heu de tenir una cirurgia i està prenent un medicament (o té una malaltia) que et fa difícil lluitar contra les infeccions. En aquest cas, demana al pla de salut que faci una excepció en funció del seu major risc d'adquirir una infecció, la seva dificultat per combatre una infecció i la alta taxa d'infecció del proveïdor de la xarxa. Haureu de convèncer el pla de salut que us resultarà més econòmic per a que cobreixi la vostra atenció fora de la xarxa a la xarxa que a pagar pel tractament i els efectes secundaris potencialment costosos d'una publicació posterior infecció.
- Acabeu de divorciar-vos d'acrimonis. El seu exmarit és l'únic neurocirurgià dins de la xarxa dins d'un radi de 300 milles i té un tumor cerebral que requereix cirurgia. No només no vol que el seu exmarit realitzi la cirurgia, tampoc vol que tingui accés als registres mèdics privats. Demaneu al vostre pla de salut que faci una excepció especial i que cobreixi un neurocirurgià fora de la xarxa com si estigués a la xarxa.
Com obtenir el vostre pla de salut per cobrir l'atenció fora de la xarxa a les tarifes integrades a la xarxa
En primer lloc, haureu de preguntar al vostre pla de salut per fer-ho, el pla de salut no només es vol voluntari. Amb la possible excepció de l'atenció d'emergència, la majoria dels plans de salut no estaran realment entusiasmats amb la cobertura de les cures fora de la xarxa a les taxes de la xarxa. Això significa que el pla de salut pagarà més per la vostra atenció o haurà de gastar el temps i l'energia d'un empleat per negociar els descomptes del tractament amb un proveïdor fora de la xarxa. Tanmateix, això no vol dir que el pla de salut no pagui les taxes de la xarxa. Només haureu de fer un argument convincent sobre per què necessiteu l'atenció fora de la xarxa i per què utilitzar un proveïdor a la xarxa no funcionarà.
Tindreu més probabilitats d'èxit si planeja amb antelació. Si es tracta d'una atenció sense assistència d'emergència, apropeu-vos al vostre pla de salut amb aquesta sol·licitud molt abans de planificar l'atenció fora de la xarxa. Aquest procés pot trigar setmanes. Feu la vostra tasca perquè pugui reforçar el vostre argument amb fets, no només opinions. Contracta l'ajuda del teu metge d'atenció primària de la xarxa per escriure una carta al pla de salut o parleu amb el director mèdic del vostre pla de salut sobre per què s'hauria d'honorar la vostra sol·licitud. Les converses de diners, de manera que si podeu demostrar que utilitzar un proveïdor fora de la xarxa pot estalviar diners en la seva companyia d'assegurança mèdica a llarg termini, això ajudarà a la seva causa.
Quan esteu interactuant amb el vostre pla de salut, mantingueu un comportament professional i educat. Sigues assertiu, però no groller. Si teniu una conversa telefònica, obteniu el nom i el títol de la persona amb qui parleu. Escriviu-ho tot. Després de les converses telefòniques, considereu escriure una carta o un correu electrònic que resumeixi la conversa telefònica i l'envieu a la persona amb la qual parleu o al seu supervisor, com a recordatori de la conversa. Aconsegueix qualsevol acord per escrit.
Quan es negocia la cobertura fora de la xarxa a les taxes de la xarxa, hi ha almenys dues coses a negociar: el cost compartit i la tarifa raonable i habitual .
- Negociacions de repartiment de costos: quan es treu atenció a la xarxa a través d'un pla PPO o POS, és possible que tingui un deduïble més alt per a l'atenció fora de la xarxa que per a la cura de la xarxa. Els diners que heu pagat prèviament a la vostra deduïble a la xarxa no poden comptar amb el deduïble fora de la xarxa, de manera que podria començar tot a zero. A més, el coseguro per a l'atenció fora de la xarxa sol ser significativament més gran que per a l'atenció a la xarxa. Negociar per l'atenció que es paga per l'ús de la taxa de deduïble a la xarxa i la taxa de coassegurança a la xarxa, exactament com si estigués utilitzant un proveïdor a la xarxa.
- Facturació i facturació raonables i habituals: quan s'utilitza un proveïdor fora de la xarxa, corre el risc d'obtenir un saldo facturat que pot portar a pagar un percentatge molt més gran de la factura del que s'havia previst. Les asseguradores de salut miraran una factura fora de la xarxa per, per exemple, $ 15,000 i diuen alguna cosa a l'efecte de "Aquest càrrec és massa alt per a aquest servei. El projecte de llei no és raonable. El cost més habitual i habitual per aquest servei és de 10.000 dòlars, de manera que pagarem la nostra part de 10.000 dòlars. "Desafortunadament, podeu quedar atrapat amb la diferència de $ 5,000 a més del vostre cost compartit. Obteniu més informació sobre això a "La facturació d'equilibri: què és i com funciona ".
Quan es negocii l'assistència fora de la xarxa a les taxes dins de la xarxa, assegureu-vos d'abordar la diferència entre el cost del vostre proveïdor fora de xarxa i el que pensa el vostre pla de salut. Això pot implicar el seu pla de salut per a la redacció d'un contracte amb el proveïdor fora de la xarxa per a un sol episodi d'atenció a un tipus de negoci negociat específic. Assegureu-vos que el contracte té una clàusula de "no teniu cap saldo", de manera que no quedareu atrapat amb cap cost diferent del deduïble, copagament i coseguro.