Organització exclusiva de proveïdors (EPO)
Ha considerat inscriure's en un pla de salut de l'EPO? Si és així, és important comprendre exactament quins són aquests plans i com funcionen, per assegurar-se que el pla satisfaci les seves necessitats.
Què passa si ja té assegurança mèdica EPO? La comprensió de les funcions de com funciona el vostre EPO us ajudarà a utilitzar el vostre pla de salut amb eficàcia i evitar errors cars.
Què és una EPO (Organització de proveïdors exclusius)?
Un tipus d'assegurança mèdica d'atenció mèdica, EPO significa l' organització exclusiva del proveïdor . L'assegurança mèdica de l'EPO va rebre aquest nom perquè haureu de rebre la vostra atenció mèdica exclusivament dels proveïdors de serveis sanitaris contractats per l'OEP, o l'OEP no pagarà la cura.
Igual que els seus cosins, PPOs i HMOs, els plans de salut de l'EPO tenen regles de contenció de costos sobre com vostè rep atenció mèdica. Si no segueix les regles de l'EPO quan obté serveis d'atenció mèdica, no pagarà la cura.
Les normes del pla de salut de l'EPO es centren en dues tècniques bàsiques de contenció de costos:
- On i des del qual obtens serveis d'atenció mèdica es limita als proveïdors amb qui l'OEP ha negociat descomptes.
- Els serveis d'atenció mèdica es limiten a coses que són mèdicament necessàries o que disminueixen els costos d'atenció mèdica a llarg termini, com ara l'atenció preventiva .
Com funciona l'assegurança mèdica EPO?
Què necessites saber sobre l'ús de l'assegurança mèdica EPT?
Assegureu-vos de llegir acuradament la vostra pòlissa d'assegurança mèdica. Estar a la xarxa i obtenir preautoritzacions quan sigui necessari us podria estalviar molts diners. Vegem els conceptes més importants per entendre.
Els requisits de cost compartit en una OEP són baixos
L'ús compartit de costos és una pràctica en la qual tant vostè com la seva companyia d'assegurances paguen una part dels serveis i, en general, es mantenen al mínim amb una OEP.
Això inclou deduïbles , copagaments i coseguros . De fet, algunes EPO no requereixen cap deduïble ni coseguro, i simplement cobren un copagament petit en el moment del servei. Degut a la seva baixa participació en els costos i les primes baixes, una EPO és una de les opcions d'assegurança mèdica més econòmiques.
Has d'utilitzar proveïdor a la xarxa
Cada EPO té una llista de proveïdors d' atenció mèdica anomenada xarxa de proveïdors. Aquesta xarxa ofereix tot tipus de serveis d'atenció mèdica imaginables, inclosos metges, especialistes, farmàcies, hospitals, laboratoris, instal·lacions de raigs X, fisioterapeutes, oxigen domiciliari i molt més.
En un pla de salut de l'EPO, només es pot obtenir serveis d'atenció mèdica dels proveïdors de la xarxa . Si rep atenció fora de la xarxa , l'EPO no ho pagarà; et quedareu atrapat pagant tota la factura vosaltres mateixos. Obtenir accidentalment la cura de la xarxa pot ser un error molt car quan es té una EPO.
En definitiva, és responsabilitat vostra saber quins proveïdors estan a la xarxa amb la vostra EPO. Per exemple, no es pot suposar que només perquè un laboratori està a la sala de la seva oficina de doctorat de l'EPO, es troba a la xarxa amb la seva EPO. Heu de verificar. De la mateixa manera, no assumeixi que la instal·lació d'imatges que va fer la vostra mamografia l'any passat encara està a la xarxa amb la vostra EPO aquest any.
Les xarxes de proveïdors canvien. Si feu aquesta hipòtesi i us heu equivocat, haurà de pagar la factura completa de la vostra mamografia.
Hi ha tres excepcions al requisit de la xarxa:
- Si l'EPO no té un proveïdor a la xarxa per al servei especial que necessiteu. Si això us passa, prevalgueu l'atenció especialitzada fora de la xarxa amb l'EPO. Manteniu la vostra EPO al bucle.
- Si està enmig d'un curs complex de tractament especialitzat quan es converteixi en membre de l'EPO, i el vostre especialista no forma part de l'EPO. La vostra EPO decidirà si pot acabar o no el tractament amb el metge actual de manera individualitzada.
- Per a emergències veritables. Si teniu un accident vascular cerebral, atac cardíac o una altra veritable emergència, heu d'anar a la sala d'emergència més proper, ja sigui a la xarxa amb la vostra EPO. La majoria de les EPO cobriran el cost de l'atenció d'emergència rebuda a la instal·lació més propera fora de xarxa, com si es tractés d'assistència a la xarxa. Si necessiteu ingressar a l'hospital per part de l'ER, però, la vostra EPO pot demanar que l'ER sigui fora de la xarxa us transfereixi a un hospital a la xarxa per a l'ingrés.
No ha de tenir un metge d'atenció primària
El vostre pla de salut EPO no requerirà que tingueu un metge d'atenció primària (PCP) , tot i que obtenir un PCP encara és una bona idea.
No necessites tenir una referència per veure un especialista
Amb un EPO no se't demanarà que facis referència abans de veure un especialista. Això fa que sigui més fàcil veure un especialista ja que vostè està prenent la decisió per si mateix, però cal tenir molta cura que només veieu els especialistes que estan a la xarxa amb la vostra EPO. Un avantatge de tenir un PCP és que sovint estan familiaritzats amb els especialistes de la seva comunitat, i la majoria dels especialistes tenen interessos especials dins de la seva especialitat, per exemple, alguns oncòlegs generals poden tenir un interès especial pel càncer de mama mentre que un altre pot tenir un interès especial en càncer de pulmó.
Se us demanarà que obtingueu una autorització prèvia per a serveis cars
La vostra EPO requerirà que obtingueu permís per a alguns serveis, especialment aquells que són més costosos. Si un servei en particular requereix preautorització (autorització prèvia) i si no ho rep, la vostra OEP es pot negar a pagar. La majoria de les vegades, els serveis que requereixen autorització són serveis electius i no d'emergència, de manera que un retard de temps reduït no suposarà un risc vital.
La preautorització ajuda a la vostra EPO a mantenir els costos baixos assegurant-vos que realment necessiteu els serveis que obté. En plans com HMOs que requereixen tenir un metge d'atenció primària, el vostre PCP s'encarrega d'assegurar-vos que realment necessiteu els serveis que obté. Atès que la vostra EPO no requereix que tingueu un PCP, utilitza la preautorització com a mecanisme per assolir el mateix objectiu: l'EPO només paga les coses que són veritablement mèdicament necessàries.
Els plans d'EPO difereixen quant a quins tipus de serveis han de ser preautoritzats. La majoria requereix una autorització prèvia per a coses com l'exploració de ressonàncies magnètiques i TC, medicaments de medicació cars, cirurgies, hospitalitzacions i equips mèdics com l'oxigen domiciliari. El Resum de beneficis i cobertura del vostre EPO us hauria de dir més sobre els requisits de preautorització, però heu d'esperar que qualsevol servei costós hagi de ser prèviament autoritzat.
Tot i que el vostre metge pot ser voluntari per obtenir una autorització prèvia per a vostè, en última instància, és responsabilitat vostra assegurar-se d'obtenir un servei preautoritzat abans de rebre l'assistència sanitària. Si no ho fa, la vostra EPO té dret a negar-se a pagar l'atenció, fins i tot si la cura mèdica era necessària i la tenia d'un proveïdor a la xarxa.
La preautorització porta temps. De tant en tant, tindràs l'autorització abans d'abandonar l'oficina del metge. En general, triga uns quants dies. En casos defectuosos, o si hi ha algun problema amb l'autorització, pot trigar setmanes. Consulteu els nostres consells sobre com obtenir una sol·licitud d'autorització prèvia aprovada .
No haureu d'enviar reclamacions
No ha de molestar-se amb les factures i els formularis de reclamació quan tingui assegurança mèdica EPO ja que tota la seva atenció es proporciona a la xarxa. El vostre proveïdor de serveis sanitaris a la xarxa cobra directament el pla de salut d'EPO per la cura que rep. Només serà responsable de pagar el deduïble, el copagament i el coseguro.
Inferior a l'assegurança mèdica EPO
Les EPO tenen alguns trets en comú amb les HMOs i alguns trets en comú amb les PPO. Com a tal, podeu considerar que una OEP sigui una trama entre un HMO i un OPS. Molta gent com la facilitat de programar una cita amb un especialista sense consultar amb un metge d'atenció primària. Al mateix temps, això a vegades pot ser un repte en què es limita a determinats especialistes de la vostra xarxa. Tenir una OEP també requereix que participi activament en la planificació de serveis o procediments cars, i li deixa el principal responsable de completar qualsevol autorització prèvia requerida. En general, la combinació de les seves baixes primes i el baix cost compartit fan que les EPO siguin una bona opció per a moltes persones. Si esteu trobant-lo a la vista mentre compara diferents plans, consulteu la nostra comparació d'HMOs, PPOs, EPOs. i plans de POS .
> Font:
> Healthcare.gov. Pla d'organització exclusiva de proveïdors (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/