Una referència és un tipus especial d' aprovació prèvia que els membres del pla de salut individuals, principalment aquells amb HMOs, poden obtenir del seu metge d'atenció primària escollit abans de veure un especialista o un altre metge dins de la mateixa xarxa.
Alguns plans requereixen que la referència sigui per escrit directament del metge, mentre que d'altres acceptaran una trucada telefònica del metge d'atenció primària.
Per tal d'assegurar-vos que tot estigui relacionat amb la consulta d'un especialista , ha de ser proactiu i assegurar-vos que l'assegurador hagi rebut una referència abans de fer una cita amb el vostre especialista. Això sabrà que la seva visita a l'especialista estarà coberta pel seu pla de salut.
Referències i HMO
Les organitzacions de manteniment de la salut o les HMO requereixen que un individu seleccioni un metge d'atenció primària . El metge d'atenció primària és llavors responsable de gestionar tota l'atenció mèdica d'aquesta persona cap endavant. El metge d'atenció primària es fa responsable de fer recomanacions quant a cursos de tractament, visites especialitzades, medicaments i molt més. El metge d'atenció primària també proporciona referències per a qualsevol altre servei necessari o visites especialitzades dins de la xarxa. Aquestes referències us permeten anar a un altre metge o especialista en la xarxa del pla de salut .
Si no té una referència del seu metge d'atenció primària o decideix anar a un metge diferent fora de la xarxa del seu pla de salut, és probable que hagi de pagar tot o la major part del cost per aquesta atenció, ja que no estar coberts per l'HMO. Normalment, un HMO només cobreix visites a la xarxa.
Les HMO s'han convertit en molt més freqüents en el mercat d'assegurances mèdiques individuals durant els últims anys a mesura que les asseguradores treballen per controlar els costos. Els intercanvis d'assegurances de salut en alguns estats ja no tenen opcions PPO disponibles.
Referències i PPO
Les referències no són necessàries en un PPO . Una organització de proveïdors preferida és un pla de salut que té contractes amb una àmplia xarxa de proveïdors "preferits". Podeu triar la vostra atenció o servei fora de la xarxa. A diferència d'una organització de manteniment de salut, en un PPO no cal seleccionar un metge d'atenció primària i no necessiteu referències per veure altres proveïdors de la xarxa.
A causa d'aquesta flexibilitat, els plans de PPO tendeixen a ser més cars que els plans d'HMO amb altres beneficis comparables. I també tendeixen a atreure els inscrits amb condicions de salut, ja que aquestes són les persones que estaran disposades a pagar primes més altes per accedir a una àmplia gamma de proveïdors d'atenció mèdica que es puguin veure sense una derivació. Això és part de la raó per la qual les asseguradores de mercats individuals s'han anat apartant dels PPO en els últims anys.
Pagament
El pagament d'assegurança per serveis dins d'una xarxa designada varia entre HMOs i PPOs.
A la xarxa:
HMO i PPO: independentment de si vostè té un HMO o un PPO, per als serveis dins de la xarxa , serà responsable dels copagaments i del deduïble i del coseguro si el seu pla ho utilitza.
Fora de la xarxa:
HMO: en un HMO, normalment no està cobert per cap servei fora de xarxa.
PPO: en un PPO, normalment hi ha cobertura per a l'atenció fora de la xarxa, però el proveïdor és lliure d' equilibrar la factura per la part que la vostra asseguradora no cobreix ja que el proveïdor no ha signat un contracte amb l'assegurador. . Si opta per sortir de la xarxa per la vostra atenció, generalment haurà de pagar el proveïdor inicialment i després reemborsar-lo per la PPO. La majoria dels plans de PPO tenen deduïbles anuals més alts i els màxims de càrrega fora de la seva xarxa i és cada cop més comú veure els plans de PPO sense límit dels costos de butxaca que usurgi si surt fora xarxa.