La comprensió de l'atenció gestionada és una part clau de la selecció d'un pla de salut
Per triar la millor assegurança mèdica per a vostè i la seva família, ha d'entendre la diferència entre un pla de salut HMO, PPO, EPO i POS. Són acrònims dels diferents tipus de plans d'atenció administrada disponibles a la majoria de les àrees.
Visió general
- HMO = Organització de manteniment de la salut: les HMO tendeixen a tenir primeres mensuals més baixes i un menor cost compartit que els plans amb menys restriccions de xarxa, però requereixen referències de proveïdors d'atenció primària (PCP) i no paguen per l'atenció fora de la xarxa, excepte en casos d'emergència. .
- PPO = Organització de proveïdors preferits: els PPO tenen aquest nom perquè tenen una xarxa de proveïdors que prefereixen utilitzar, però encara pagaran per l'atenció fora de la xarxa. Tenint en compte que són menys restrictives que la majoria dels altres tipus de plans, tendeixen a tenir primes mensuals més altes i requereixen un major cost compartit. Encara que els plans de PPO van ser una opció comuna en el passat, s'han convertit en menys populars en els últims anys, ja que els plans de salut redueixen la mida de les seves xarxes de proveïdors i canvien cada vegada més a les EPO i HMO en un esforç per controlar els costos. Les PPO segueixen sent comunes entre els plans de salut patrocinats per l'empresari, però han desaparegut completament en el mercat d'assegurances individual d'alguns estats (l'assegurança individual és del tipus que vostè compra pel seu compte, inclòs a través de l'intercanvi en el seu estat), en contraposició a l'obtenció d'un empresari )
- EPO = Organització de proveïdors exclusius: els EPO tenen aquest nom perquè tenen una xarxa de proveïdors que utilitzen exclusivament . Heu d'adherir-se als proveïdors d'aquesta llista o l'EPO no pagarà. Tanmateix, una OEP generalment no farà que obtingueu una referència d'un metge d'atenció primària per visitar un especialista. Penseu en un EPO semblant a un PPO però sense cobertura per a l'atenció fora de la xarxa.
- TPV = Punt de servei: els plans de POS s'assemblen a les HMO, però són menys restrictives en què es permet, en determinades circumstàncies, tenir cura fora de xarxa com ho faria amb un PPO. Igual que els HMO, molts plans de POS requereixen que tingueu una referència de PCP per a tots els assistents, ja sigui dins o fora de la xarxa.
Com a referència, els plans d'atenció no gestionats s'anomenen plans d'indemnització.
Aquests són plans de salut que no tenen xarxes de proveïdors, i simplement reemborsen una part dels seus càrrecs per a qualsevol servei mèdic cobert. Els plans d'indemnització han quedat desaprofitats durant les últimes dècades i avui són molt poc freqüents. Els plans d'indemnització dental encara són habituals, però pràcticament tots els plans mèdics comercials importants utilitzen l'atenció administrativa
[Els plans mèdics d'indemnització fixa es consideren beneficis exclosos segons la Llei d'assistència econòmica, i no estan subjectes a la seva normativa; la cobertura d'un pla d'indemnització fix no es considera cobertura mínima essencial, la qual cosa significa que les persones que tenen aquests plans no es consideren assegurats i estan subjectes a la pena de mandat individual de l' ACA .
Tingueu en compte que un altre acrònim d'ús freqüent, HSA , no fa referència a un tipus d'atenció administrada. HSA significa compte d'estalvi de salut i els plans qualificats per HSA poden ser plans d'HMO, PPOs, EPOs o POS. Els plans qualificats per HSA han de complir amb els requisits específics de disseny del pla establerts per l'IRS, però no estan restringits pel que fa al tipus d'atenció administrada que utilitzen.
Per tal d'escollir el millor tipus de pla de salut per a la vostra situació, haureu d'entendre les sis maneres importants de diferenciar els plans de salut i com cadascun d'ells us impactarà.
A continuació, necessiteu saber com HMOs, PPOs, EPOs i POS planifiquen cada treball, en termes d'aquests sis punts de comparació.
Punts de diferenciació
Les sis formes bàsiques d'HMOs, PPOs, EPOs i plans de TPV són diferents:
- Tant si està obligat a tenir un metge d'atenció primària (PCP)
- Si es requereix o no una referència per veure un especialista o obtenir altres serveis
- Independentment de si vostè ha de tenir pre-autoritzats els serveis sanitaris
- Independentment de si el pla de salut pagarà la cura que obtingui fora de la seva xarxa de proveïdors
- Quant cost compartiu , sou responsable de pagar quan utilitzeu l'assegurança mèdica
- Independentment de si cal presentar reclamacions d'assegurança i fer tràmits
Com comparen els plans
Les normes d'assegurança de salut varien d'un estat a un altre i, de vegades, un pla no es manté rígidament en un disseny típic del pla. Utilitzeu aquesta taula com a guia general, però llegiu la lletra petita al Resum de beneficis i cobertura per a cada pla que esteu considerant abans d'inscriure's. D'aquesta manera, sabreu amb seguretat el que esperarà cada pla i el que podeu esperar d'ell.
| Requereix PCP | Requereix referències | Requereix una autorització prèvia | Es paga per cures fora de la xarxa | Cost compartit | Has de presentar una documentació de reclamacions? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Sí | Sí | Normalment no es requereix. Si és necessari, el PCP ho fa. | No | Típicament inferior | No |
| TPV | Sí | Sí | Normalment no. Si és necessari, probablement PCP ho faci. L'atenció fora de la xarxa pot tenir regles diferents. | Sí, però requereix una referència del PCP. | Normalment és inferior a la xarxa, més gran per a fora de la xarxa. | Només per reclamacions fora de xarxa. |
| EPO | No | No | Sí | No | Típicament inferior | No |
| PPO | No | No | Sí | Sí | Normalment superior, especialment per a atenció fora de la xarxa. | Només per reclamacions fora de xarxa. |
Requisit del metge
Alguns tipus d'assegurança mèdica requereixen que tingueu un metge d'atenció primària. En aquests plans de salut, el paper del PCP és tan important que el pla li assignarà un PCP si no escull ràpidament un de la llista del pla. Els plans HMO i POS requereixen un PCP.
En aquests plans, el PCP és el vostre metge principal que també coordina tots els altres serveis sanitaris. Per exemple, el PCP coordina els serveis que necessiteu com la teràpia física o l'oxigen domiciliari. També coordina la cura que rep dels especialistes.
Com que el vostre PCP decideix si necessita o no un especialista o que tingui un tipus específic de servei o assaig mèdic, en aquests plans, el vostre PCP actua com un gatekeeper que controla el vostre accés als serveis especials d'atenció mèdica.
En els plans sense requisit del PCP, l'accés als serveis especials pot ser menys complicat, però teniu més responsabilitat de coordinar la vostra atenció. Els plans d'EPO i PPO no requereixen un PCP.
Requisits de referència
En general, els plans de salut que requereixen tenir un PCP també requereixen que rebi una consulta del vostre PCP abans de veure un especialista o obtenir qualsevol altre tipus de servei d'atenció mèdica no urgent. Requerir una referència és la forma de mantenir els costos en la companyia de l'assegurança de salut assegurant-vos que realment necessiteu veure aquest especialista o obtenir aquest servei o prova car.
Els inconvenients d'aquest requisit inclouen retards en veure un especialista i la possibilitat de no estar d'acord amb el vostre PCP sobre si necessiteu o no un especialista. A més, el pacient pot tenir costos addicionals a causa del copagament necessari per a la visita del PCP i la visita especialitzada.
Els avantatges del requisit inclouen una garantia que anireu al tipus correcte d'especialista i coordinació experta de la vostra atenció. Si teniu molts especialistes, el vostre PCP és conscient del que fa cada especialista per a vostè i s'assegura que els tractaments específics no estiguin en conflicte entre ells.
Encara que és habitual que els plans d'HMO i POS tinguin requisits de referència, alguns plans d'atenció administrada que tradicionalment requereixen referències PCP han canviat a un model d'accés obert que permet als membres veure especialistes dins de la xarxa del pla sense una derivació. Així, tot i que hi ha generalitats sobre plans d'atenció administrada, no hi ha cap substitució per llegir la lletra petita del vostre propi pla o els plans que esteu considerant.
Autorització prèvia
Un requisit preautorització o autorització prèvia significa que la companyia d'assegurances de salut requereix que obtingueu permís d'ells per a determinats tipus de serveis de salut abans de poder atendre'l. Si no ho fa preautoritzat, el pla de salut es pot negar a pagar el servei.
Els plans de salut mantenen els costos en control, assegurant-vos que realment necessiteu els serveis que obté. En els plans que requereixen tenir un PCP, aquest metge és el principal responsable d'assegurar-se que realment necessita els serveis que obté. Els plans que no requereixen un PCP (com ara els plans d'EPO i PPO) utilitzen la preautorització com a mecanisme per assolir el mateix objectiu: el pla de salut només paga les atencions mèdiques necessàries.
Els plans difereixen quant a quins tipus de serveis han de ser preautoritzats, però gairebé de manera universal requereixen que les consultes i consultes hospitalàries no urgents siguin preautoritzades. Molts també requereixen una autorització prèvia per a coses com ara ressonàncies magnètiques o escàners de TC, fàrmacs cars i medicaments, com ara oxigen domiciliari i llits hospitalaris.
La preautorització de vegades passa ràpidament i tindràs l'autorització abans d'abandonar l'oficina del metge. Amb més freqüència, triga uns quants dies. En alguns casos, pot trigar setmanes.
Cura fora de la xarxa
Els plans HMO, PPOs, EPOs i POS tenen totes les xarxes de proveïdors. Aquesta xarxa inclou metges, hospitals, laboratoris i altres proveïdors que tenen un contracte amb el pla de salut o, en alguns casos, estan emprats pel pla de salut. Els plans difereixen quant a si tindrà cobertura per als serveis sanitaris dels proveïdors que no estan a la seva xarxa.
Si veieu un metge fora de la xarxa o heu fet la prova de sang en un laboratori fora de la xarxa, alguns plans de salut no pagaran. Estareu atrapats pagant la factura completa per la cura que heu rebut de la xarxa. L'excepció a això és l'atenció d'emergència. Els plans d'atenció administrada cobriran atenció d'emergència rebuda en una sala d'emergència fora de la xarxa sempre que el pla de salut coincideixi que l'atenció era veritablement necessària i constituïa una emergència (tingueu en compte que el proveïdor fora de la xarxa encara pot facturar-vos per la diferència entre el que cobren i el que paga la vostra asseguradora).
En altres plans, l'assegurador pagarà per l'atenció fora de la xarxa. Tanmateix, haurà de pagar un percentatge més gran del cost del que hauria pagat si hagués rebut la mateixa atenció a la xarxa.
Independentment del disseny del pla, els proveïdors fora de la xarxa no estan vinculats per cap contracte amb la vostra companyia d'assegurances de salut. Fins i tot si la vostra assegurança POS o PPO paga una part del cost, el proveïdor mèdic pot facturar-vos per la diferència entre els càrrecs habituals i el pagament de la vostra assegurança. Si ho fan, sou responsable de pagar-lo. Això s'anomena facturació d'equilibri , i és legal a la majoria dels estats per a l'atenció fora de la xarxa, fins i tot en situacions d'emergència.
Cost compartit
L'intercanvi de costos implica el pagament d'una part de les despeses d'atenció mèdica pròpia: compartiu el cost de la vostra assistència sanitària amb la vostra companyia d'assegurances de salut. Els deduïbles , els copagaments i el coseguro són tot tipus de costos compartits.
Els plans de salut difereixen en quin tipus i quant cost compartit requereixen. En general, els plans de salut més restrictius us recompensen amb requisits més baixos de repartiment de costos, mentre que els plans de salut més permissius requereixen que retiri una part més gran de la factura a través de deduïbles, cosegurs o copagaments més alts.
Però això ha estat canviant a mesura que avança el temps. En els anys 80 i 90, era habitual veure HMO sense cap deduïble. Actualment, els plans HMO amb deduïbles de $ 1,000 + són comuns (en el mercat individual, les HMO s'han convertit en els plans predominants en moltes àrees, i sovint s'ofereixen amb deduïbles de $ 5,000 o més).
En els plans que paguen una part dels costos, quan veieu proveïdors fora de la xarxa, els càrrecs de butxaca en general seran una mica més alts (generalment dobles) del que es veurien si veieu als metges de la xarxa. Per exemple, si el vostre pla té un deduïble de 1.000 dòlars, podria tenir un deduïble de 2.000 dòlars per a l'atenció fora de la xarxa.
El límit superior del que haureu de pagar en els costos de butxaca (inclòs el coseguro) probablement serà considerablement més alt quan surti de la xarxa del vostre pla. També és important adonar-se que alguns plans de PPO i POS s'han canviat a un límit il·limitat en els costos de butxaca quan els membres busquen atenció fora de la xarxa. Això pot arribar a ser molt costós per als consumidors que no són conscients que el límit del pla dels costos de butxaca (tal com ho requereix l'ACA) només s'aplica a la xarxa de proveïdors del pla.
Reclamacions de presentació
Si teniu cura fora de la xarxa, normalment sou responsable de presentar la documentació de reclamacions amb la vostra companyia d'assegurances. Si roman a la xarxa, el vostre metge, hospital, laboratori o altre proveïdor presentarà les reclamacions necessàries.
En els plans que no cobreixen l'atenció fora de la xarxa, normalment no hi ha cap motiu per presentar una reclamació, tret que hagueu rebut una atenció d'emergència fora de la vostra xarxa ja que l'assegurador no us reemborsarà pels costos.
Encara és important fer un seguiment del que heu pagat, però, ja que és possible que pugueu deduir les despeses mèdiques a la vostra declaració (si són més del 7,5 per cent dels vostres ingressos, això augmentarà fins a un llindar del 10 per cent a partir de 2019 ). O bé, si teniu un HSA , podeu reemborsar-vos (en el moment o el servei o en qualsevol moment en el futur) amb els fons previus a impostos de la vostra HSA, suposant que no dedueu les despeses mèdiques en la vostra declaració (podeu No fareu ambdós; això seria de doble dipòsit).
Com es paga el metge
La comprensió de com es fa el pagament del vostre metge pot alertar-vos de situacions en què es recomana més serveis que els necessaris, o situacions en les quals és possible que hagueu d'empènyer més atenció del que s'ofereix.
En un HMO, el metge generalment és un empleat de l'HMO o es paga mitjançant un mètode anomenat capitation . Capità significa que el metge rep una certa quantitat de diners cada mes per a cadascun dels membres de l'HMO que està obligat a cuidar. El metge obté la mateixa quantitat de diners per cada membre si aquest membre requereix serveis d'aquest mes o no.
Tot i que els sistemes de pagament acreditats no permeten fer proves i tractaments que no són necessaris, el problema amb la capitación és que no hi ha gaire incentiu per ordenar els necessaris , tampoc. De fet, la pràctica més rendible tindria molts pacients, però no proporcionaria serveis a cap d'ells.
En última instància, els incentius per proporcionar l'atenció necessària en un HMO són un desig honesta de proporcionar una bona atenció al pacient, una disminució dels costos a llarg termini mantenint els membres de l'HMO saludables, la qualitat pública i la classificació de la satisfacció del client, i l'amenaça d'un mal de negligència.
En EPO i PPO, els metges solen pagar-se cada vegada que proporcionen un servei. Com més pacients vegin un dia, més diners guanyen. A més, quant més faci un metge durant cada visita, o la presa de decisions mèdiques més complexes requereix una visita, més es paga el metge per aquesta visita. Aquest tipus d'acord de pagament es coneix com tarifa per servei.
El desavantatge d'un acord de pagament per pagament per servei és que proporciona un incentiu financer perquè el metge proporcioni més atenció del que pugui ser necessari. Com més seguiu les visites que necessiteu, més diners faci el metge. A més, atès que el metge es paga més per a visites complexes, no és d'estranyar que els pacients tinguin moltes proves de sang, raigs X i una llarga llista de problemes crònics.
Com que les persones poden tenir més cura del necessari, els arranjaments de pagament per serveis augmenten els costos de salut i les primes d'assegurança mèdica més elevades .
Medicare i Medicaid
Es calcula que el 36,7% de la població dels EUA està inscrit en Medicaid o Medicare. Aquests són plans de salut governamentals. Tradicionalment, el govern (federal per Medicare, federal i estatal de Medicaid) simplement va pagar als proveïdors d'atenció mèdica directament quan els inscriptors van rebre atenció.
Però en les últimes dècades, s'ha produït un canvi cap a l'atenció administrativa en Medicaid i Medicare. A partir del 2014, més de tres quartes parts dels inscrits de Medicaid es trobaven en els plans d'atenció administrativa de Medicaid (els contractes estatals amb un o més plans de salut, els inscrits podrien rebre una targeta d'identificació Blue Cross Blue Shield, en lloc d'una targeta d'identificació de l'estat Programa Medicaid). L'any 2017, un terç dels inscrits de Medicare es trobaven en plans d'atenció administrada (Medicare Advantage).
Quin és el millor?
Depèn de la comoditat que tingueu amb les restriccions i la quantitat que esteu disposat a pagar. Com més un pla de salut limiti la vostra llibertat d'elecció, per exemple, no pagant cap atenció fora de la xarxa o si necessiteu fer una consulta del vostre metge abans de veure un especialista, menys costarà generalment en primes i en el cost compartit. Com més llibertat triï el pla, més diners pagueu per aquesta llibertat.
El vostre treball és trobar l'equilibri amb el qual us trobeu més còmode. Si voleu mantenir els costos baixos i no els importa les restriccions d'haver d'estar a la xarxa i haver de rebre el permís del vostre PCP per veure un especialista, potser un HMO sigui per a vostè. Si voleu mantenir els costos baixos, però us obliga a haver d'obtenir una referència per un especialista, consideri una OEP.
Si no us preocupa pagar més, tant en primes mensuals com en costos compartits, un PPO us donarà la flexibilitat per sortir de la xarxa i veure els especialistes sense una derivació. Però, els PPO vénen amb la feina addicional d'haver d'obtenir una autorització prèvia de l'asseguradora per a serveis cars, i solen ser l'opció més cara.
Si compreu la vostra pròpia cobertura (en lloc d'obtenir-lo del vostre empresari), és possible que no tingueu cap opció PPO, ja que els plans de mercat individuals s'han canviat cada vegada més al model HMO. I si obté cobertura del vostre empresari, l'abast de les opcions del vostre pla general dependrà de la mida del vostre empresari. Els ocupadors més grans tendeixen a oferir més opcions de planificació, mentre que un petit empresari només podria disposar d'un pla únic per tal que els empleats acceptin o rebutgin.
Una paraula de
Pràcticament, tots els plans d'assegurança mèdica actuals són plans d'atenció administrada, però hi ha una variació considerable quant a la mida de la xarxa de proveïdors i els requisits que tenen els plans per a la utilització dels membres.
El resultat final: no hi ha cap tipus de pla de salut perfecte. Cadascun és només un punt d'equilibri diferent entre beneficis i restriccions i entre gastar molt menys gastar menys. Entendre la diferència entre PPO, EPO, HMO i POS és el primer pas per decidir com triar el pla d'assegurança mèdica que funcioni millor per a vostè i la seva família.
> Fonts:
> Congress.gov. HR1 - Una llei per a la conciliació d'acord amb els títols II i V de la resolució concurrent sobre el pressupost per a l'any fiscal 2018 >. Publicat el 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Registre d'ACA, cobertura d'assistència mèdica Breakout per a tota la població d'Estats Units en un sol gràfic. Març de 2016.
> HealthCare.gov, Pla d'assegurança mèdica i tipus de xarxa: HMOs, PPOs i molt més.
> Kaiser Family Foundation, avantatge de Medicare Advantage 2017: actualització del mercat d'inscripció. Juny 2017.
> Fundació Família Kaiser, matriculació total assistida per Medicaid, 2014.