Els errors en la codificació poden costar diners
Els codis d'assegurança són utilitzats pel vostre pla de salut per prendre decisions sobre quant pagar al metge i altres proveïdors d'atenció mèdica. Normalment, veureu aquests codis a la vostra Explicació de beneficis i factures mèdiques.
Una Explicació de Beneficis (EOB) és un formulari o document que pot ser enviat per la seva companyia d'assegurances diverses setmanes o mesos després d'haver tingut un servei sanitari que va ser pagat per la companyia d'assegurances.
El vostre EOB és una finestra al vostre historial de facturació mèdica. Reviseu-lo acuradament per assegurar-vos que heu rebut el servei que es factura, l'import que heu rebut el vostre metge i la vostra part són correctes i que el vostre diagnòstic i el vostre procediment estiguin correctament indicats i codificats.
Importància dels codis d'assegurança
EOBs, formularis de reclamació d'assegurança i factures mèdiques del vostre metge o hospital poden ser difícils d'entendre a causa de l'ús de codis per descriure els serveis realitzats i el vostre diagnòstic. Sovint, aquests codis s'utilitzen en lloc d'anglès senzill i pot ser útil per obtenir informació sobre aquests codis, especialment si teniu un o més problemes de salut crònics.
Per exemple, milions de nord-americans tenen diabetis tipus 2, juntament amb la hipertensió arterial i el colesterol alt. És probable que aquest grup de persones tingui més serveis de salut que els mitjans americans i, per tant, haurà de revisar més EOB i factures mèdiques.
Sistemes de codificació
Els plans de salut, les empreses de facturació mèdica i els proveïdors sanitaris utilitzen tres sistemes de codificació diferents. Aquests codis es van desenvolupar per assegurar-se que hi ha una forma coherent i fiable per a les companyies d'assegurances de salut per processar les reclamacions dels proveïdors sanitaris i pagar els serveis de salut.
Terminologia de procediment actual
Els codis de Terminologia de procediment actual (CPT) són utilitzats pels metges per descriure els serveis que proporcionen. El vostre metge no pagarà el vostre metge mèdic a menys que aparegui un codi CPT al formulari de reclamació.
Els codis CPT són desenvolupats i actualitzats per l'American Medical Association (AMA). Malauradament, l'AMA no proporciona accés obert als codis CPT. Les factures mèdiques que utilitzen els codis han de comprar llibres de codificació o accés en línia als codis de l'AMA.
El lloc AMA us permet buscar un codi o el nom d'un procediment. Tanmateix, l'organització us limita a no més de 5 cerques per dia (heu de crear un compte i iniciar sessió per poder utilitzar la funció de cerca). A més, el vostre metge pot tenir un full (anomenat formulari de trobada o "superbill") que enumera els codis CPT i diagnòstic més habituals utilitzats a la seva oficina. L'oficina del vostre metge pot compartir aquest formulari amb vostè.
Alguns exemples dels codis CPT són:
- 99201 - oficina o visita ambulatoria per a l'avaluació i la gestió d'un nou pacient
- 93000 - electrocardiograma
- 36415 - recollida de sang venosa per venopunció (dibuix de sang)
Sistema de codificació de procediments comuns de salut
El sistema de codificació de procediment comú de salut (HCPCS) és el sistema de codificació utilitzat per Medicare.
Els codis HCPCS de nivell I són els mateixos que els codis CPT de la American Medical Association.
Medicare també manté un conjunt de codis coneguts com HCPCS Level II. Aquests codis s'utilitzen per identificar productes, subministraments i serveis no inclosos en els codis CPT, com ara serveis d'ambulàncies i equips mèdics duradors (cadires de rodes i llits d'hospital), pròtesis, ortesis i subministraments que s'utilitzen fora de l'oficina del vostre metge.
Alguns exemples de codis HCPCS de nivell II són:
- L4386 - fèrula de peu
- E0605 - vaporitzador
- E0455 - carpa d'oxigen
Els Centres per als serveis de Medicare i Medicaid mantenen un lloc web on la informació actualitzada del codi HCPCS està disponible per al públic.
Classificació internacional de malalties
El tercer sistema de codificació és la Classificació Internacional de Malalties, o codis ICD. Aquests codis, desenvolupats per l'Organització Mundial de la Salut (OMS), identifiquen la seva condició de salut o el seu diagnòstic. Els codis ICD s'utilitzen sovint en combinació amb els codis CPT per assegurar-se que la vostra condició de salut i els serveis que heu rebut coincideixen.
Per exemple, si el vostre diagnòstic és bronquitis i el metge li va ordenar una radiografia de turmell, és probable que la radiografia no es pagui perquè no està relacionada amb la bronquitis. No obstant això, una radiografia de pit és apropiada i es reemborsarà.
Alguns exemples dels codis ICD-10 són:
- E66.0 - obesitat a causa de l'excés de calories
- F32.0 - depressió lleu
- S93.4 - turmell esquinçat
Podeu descarregar una llista completa de codis de diagnòstic (coneguts com ICD-10) des del lloc web de CMS, i ICD10data.com fa que sigui molt senzill buscar certs codis.
Els Estats Units van passar dels codis ICD-9 a ICD-10 el 2015, però la resta de sistemes moderns de cura de la salut havien implementat ICD-10 molts anys abans. Els codis CPT continuen utilitzant-se conjuntament amb els codis ICD-10 (tots dos apareixen en reclamacions mèdiques), perquè els codis CPT són per a la facturació, mentre que els codis ICD-10 són per documentar els diagnòstics.
Codificació d'errors
L'ús dels tres sistemes de codificació pot ser costós per a un metge que practica i el personal ocupat de l'hospital i és fàcil d'entendre per què es produeixen errors de codificació. Com que el vostre pla de salut fa servir els codis per prendre decisions sobre quant pagar al metge i altres proveïdors de salut, els errors poden costar-vos diners.
Un codi incorrecte pot etiquetar-vos amb una condició relacionada amb la salut que no teniu (encara hi ha preocupacions sobre que les condicions preexistents podrien tornar a ser un obstacle per obtenir cobertura mèdica sota els esforços de reforma de l'atenció mèdica del GOP), causen un pagament excessiu al vostre metge i pot augmentar les despeses de butxaca o el vostre pla de salut pot negar la vostra reclamació i no pagar res. És possible que el metge, la sala d'urgències o l'hospital puguin diagnosticar els serveis que ha rebut, codificant el diagnòstic incorrecte o els procediments incorrectes. Fins i tot errors tipogràfics simples poden tenir conseqüències significatives.
Per exemple: Doug M. va caure mentre corria. A causa del dolor al turmell, va anar a la seva sala d'urgències local. Després de tenir una radiografia del turmell, el metge ER va diagnosticar un turmell esquinçat i va enviar a Doug a descansar. Diverses setmanes després, Doug va rebre una factura de l'hospital per més de $ 500 per a la radiografia de turmell. Quan va arribar el seu EOB, va notar que el seu pla de salut havia negat la reclamació de rajos X.
Doug va cridar el seu pla de salut. Va trigar una estona a corregir un error realitzat per l'empleat de facturació a la sala d'emergències. Va introduir un número equivocat en el codi de diagnòstic de Doug, canviant S93.4 (turmell esquinçat) a S53.4 (colze esquinçat). El pla de salut de Doug va negar la reclamació perquè una radiografia del turmell no és una prova que es realitza quan algú té una lesió al colze.
Hi ha diversos passos en el procés d'emplenar i presentar una reclamació mèdica. Al llarg del camí, els humans i els ordinadors implicats en el procés poden cometre errors. Si se li ha denegat la reclamació, no dubteu a trucar a l'oficina del vostre metge i al vostre pla de salut.
> Fonts:
> Associació Mèdica Americana. Trobar recursos de codificació.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 coses que necessites saber ara sobre ICD-10. Juliol de 2013.
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Actualització trimestral d'HCPCS.
> ICD10data.com. La referència lliure de codificació mèdica ICD-10-CM / PCS de 2018 gratuïta.