La selecció adversa en assegurança mèdica passa quan persones més malaltes, o aquelles que presenten un risc més alt per a l'asseguradora, compren assegurança mèdica mentre que les persones més sanes no la comprin. La selecció adversa també pot passar si les persones més malaltes compren més assegurança mèdica o plans de salut més robustos mentre que les persones més sanes compren menys cobertura.
La selecció adversa posa a l'asseguradora un major risc de perdre diners a través de reclamacions del que s'havia previst.
Si es permetia que la selecció adversa continués sense control, les companyies d'assegurances de salut es convertirien en no rendibles i, eventualment, sortir de l'empresa.
Com funciona la Selecció Adversa
Aquí teniu un exemple bastant simplificat. Diguem que una companyia d'assegurances de salut estava venent una membresía del pla de salut per 500 dòlars al mes. Els homes sans de 20 anys podrien mirar aquesta prima mensual i pensar: "Heck, si no estic segur , probablement no gastaré $ 500 durant tot l'any en assistència sanitària. No vaig a gastar els meus diners en primes mensuals de 500 dòlars quan la probabilitat que necessiti cirurgia o un costós procediment d'atenció mèdica és tan petita ".
Mentrestant, un diabetis obès de 64 anys amb malaltia cardíaca és probable que mireu la prima mensual de 500 dòlars i pensa: "Wow, per només $ 500 per mes, aquesta companyia d'assegurances de salut pagarà la major part de les meves factures de salut de l'any ! Fins i tot després de pagar el deduïble , aquesta assegurança encara és molt bona.
Ho estic comprant! "
Aquesta selecció adversa resulta en la pertinença del pla de salut que consisteix principalment en persones amb problemes de salut que pensaven que probablement gastarien més de $ 500 per mes si hagués de pagar les seves pròpies factures de salut. Atès que el pla de salut només pren $ 500 al mes per membre, però paga més de $ 500 per mes per membre en reclamacions, el pla de salut perd diners.
Si la companyia d'assegurances de salut no fa alguna cosa per evitar aquesta selecció adversa, eventualment perdrà tants diners que no podrà continuar pagant reclamacions.
Com els plans de salut impedeixen la selecció adversa
Hi ha diverses maneres que les companyies d'assegurances de salut poden evitar o desanimar la selecció adversa. Tanmateix, les regulacions governamentals impedeixen que les asseguradores sanitàries utilitzin alguns d'aquests mètodes i limiten l'ús d'altres mètodes.
En un mercat d'assegurances de salut no regulat , les companyies d'assegurances de salut usarien subscripció per evitar la selecció adversa. Durant el procés de subscripció, l'assegurador examina l'historial mèdic, la demografia, les reclamacions anteriors i les opcions de vida del sol·licitant. Intenta determinar el risc que l'assegurador s'enfrontarà a assegurar la persona que sol·licita una pòlissa d'assegurança mèdica.
L'assegurador pot llavors decidir no vendre una assegurança mèdica a algú que suposi un risc massa gran o que carregui a les persones més arriscades més altes que les que cobren a algú que probablement tingui menys reclamacions. A més, una companyia d'assegurances de salut pot limitar el seu risc al establir un límit anual o de vida de la quantitat de cobertura que proporciona a algú, excloent -ne les condicions preexistents de la cobertura o excloent-ne de determinats tipus de productes o serveis cars.
Als Estats Units, les companyies d'assegurances de salut no poden utilitzar la majoria d'aquestes tècniques. La Llei d'Assistència Accesible
- prohibeix que les asseguradores sanitàries es neguen a vendre assegurança mèdica a persones amb condicions preexistents.
- prohibeix a les asseguradores cobrar a persones amb condicions preexistents més del que cobra a persones sanes.
- prohibeix que els plans de salut imposin límits de prestacions anuals o de per vida.
- requereix plans de salut per cobrir un conjunt uniforme de beneficis essencials per a la salut; Els plans de salut no poden excloure la cobertura de determinats serveis o productes d'atenció mèdica cars.
- elimina bàsicament la subscripció de l'assegurança mèdica integral de major mèdica (encara que l'assegurament encara està permès per a assegurances de salut a curt termini i assegurança de cura prolongada ).
Encara que la Llei d'Assistència Econòmica Acceptable elimina moltes de les eines asseguradores de salut utilitzades per evitar la selecció adversa, estableix altres mitjans per ajudar a evitar la selecció adversa no controlada.
- Es requereix que tots els residents legals dels EUA tinguin assegurança mèdica o paguin una sanció fiscal . Això afavoreix a les persones més joves i més sanes que d'altra manera podrien tenir la temptació d'estalviar diners sense haver d'assegurar -se d' assegurança mèdica per inscriure's en un pla de salut. Si no es registren, paguen una gran sanció impositiva.
- Proporciona subvencions per ajudar a aquells amb ingressos moderats a comprar assegurança de salut en els intercanvis d'assegurances de salut, per la qual cosa és més probable que s'inscrigui en un pla de salut.
- Estableix restriccions quan les persones poden inscriure's en un pla de salut perquè la gent no pugui esperar per comprar una assegurança mèdica fins que estiguin malalts i saben que incorreran en despeses sanitàries. Les persones només poden registrar-se en assegurança mèdica durant el període de matrícula oberta anual cada tardor o durant un període de matrícula especial limitat per períodes de temps provocats per determinats esdeveniments vitals com perdre l'assegurança mèdica laboral , casar-se o divorciar-se o sortir de la zona.
- Permet un breu període d'espera entre el moment en què algú es matricula en assegurança mèdica i s'inicia la cobertura horària.
- Permet que les asseguradores sanitàries cobrin a fumadors fins a un 50% més de primes que els no fumadors.
- Permet que les asseguradores sanitàries cobrin a les persones majors fins a 3 vegades més del que cobra els joves, ja que les persones grans tendeixen a tenir més despeses mèdiques que els més joves, de manera que presenten un risc més alt per a l'asseguradora.
- Estableix nivells uniformes de cobertura basats en el valor actuarial , que permeten a les asseguradores cobrar més per als plans de salut amb un major valor actuarial. Els plans de Platin costen més que els plans de bronze , de manera que els consumidors que vulguin la cobertura més sòlida que ofereix un pla de platí han de pagar més per aconseguir-ho.
Fonts:
Problemes de Selecció Adversa i Intercanvis d'Assegurances de Salut segons la Llei d'Assistència Accesible . Associació Nacional de Comissaris d'Assegurances.
Com els plans del mercat estableixen les primes d'assegurança mèdica. HealthCare.gov