La vostra guia sobre les condicions preexistents i les regles que us protegeixen
Molts nord-americans tenen problemes relacionats amb la salut que les companyies d'assegurances poden definir com a condicions preexistents . Una condició preexistent és un problema de salut que existeix abans de sol · licitar una pòlissa d'assegurança mèdica o inscriure's en un nou pla de salut.
Al final del dia, les companyies d'assegurances privades i els plans de salut són empreses que se centren en la seva línia financera.
En aquest sentit, està interessat, per tant, excloure persones amb condicions preexistents, imposar un període d'espera abans de començar la cobertura o cobrar primes més altes i despeses de càrrega per cobrir a persones amb condicions preexistents, ja que aquestes persones són susceptibles de va costar més a l'assegurador en les despeses de reclamacions. Però aquestes disposicions són poc populars i dificulten la cobertura de salut per part de les persones, per la qual cosa diverses regulacions estatals i federals han regulat aquest assumpte en la majoria dels mercats d'assegurances.
Una condició preexistent pot ser alguna cosa tan comú com la pressió arterial alta o les al·lèrgies, o tan greus com el càncer, la diabetis tipus 2 o l' asma : problemes de salut cròniques que afecten a una gran part de la població.
Abans de 2014, en la majoria dels estats , un pla de salut del mercat individual (el tipus que vostè compra a si mateix, a diferència de l'obtenció d'un empresari) podria negar la cobertura de qualsevol cosa relacionada amb la seva condició preexistent, li cobrarà primes més altes en funció del seu historial mèdic , o fins i tot rebutjar la vostra sol·licitud per complet.
I si es va inscriure en el pla d'un empleat, es van enfrontar a potencials períodes d'espera per a la cobertura de condicions preexistents si no hagués mantingut una cobertura contínua abans d'inscriure's en el nou pla.
La Llei d'Assistència Accesible i Condicions Preexistents
Una de les característiques més destacades de la Llei de protecció i acolliment de malalts assequibles que es va signar el març del 2010 va ser l'eliminació dels requisits de condició preexistents imposats pels plans de salut.
Efectiu a partir de setembre de 2010, els nens menors de 19 anys amb condicions preexistents no es podrien denegar l'accés al pla de salut dels seus pares , i les companyies d'assegurances ja no podien excloure les condicions preexistents de la cobertura sanitària d'un nen.
I a partir de gener de 2014, es requereix que tots els nous plans de salut (tant fora com fora de bescanvi ) es garanteixin un problema, el que significa que ja no es poden tenir en compte les condicions preexistents quan es matricula un sol·licitant. Les primes només poden variar en funció de l'edat, el codi postal, l'ús del tabac i la mida de la família. Així, una persona enmig del tractament contra el càncer pagarà la mateixa prima que el seu veí de la mateixa edat que està perfectament saludable i els tractaments contra el càncer estaran coberts pel nou pla de salut.
Més endavant, en aquest article, veurem els possibles canvis a l'Administració Trump. Però primer, anem a veure com es van tractar les condicions preexistents abans que les reformes de l'ACA tinguessin efecte:
L'exclusió de condició prèvia a l'ACA
Pre-ACA, una condició preexistent podria afectar la vostra cobertura d'assegurança de salut . Si sol·liciteu una assegurança en el mercat individual, algunes companyies d'assegurances de salut els acceptarien condicionalment proporcionant un període d'exclusió de la condició preexistent o una exclusió total en la condició preexistent.
Tot i que el pla de salut us ha acceptat i que esteu pagant les primes mensuals, no hauria tingut cobertura per cap assistència o serveis relacionats amb la vostra condició preexistent. Depenent de la política i les normes d'assegurança del vostre estat, aquest període d'exclusió podria variar des de sis mesos fins a una exclusió permanent.
Plans de mercat individuals
Per exemple, Lori era un escriptor independent de 48 anys d'edat, que va obtenir cobertura de salut en el mercat pre-ACA individual. Té una pressió arterial alta que estava ben controlada en dos medicaments. Va decidir adquirir la seva pròpia assegurança mèdica que incloïa la cobertura de medicaments.
L'únic pla de salut assequible que va poder trobar va tenir un període d'exclusió de 12 mesos per la seva pressió arterial alta. Durant els primers 12 mesos de la seva política, es van negar totes les seves reclamacions (incloent visites mèdiques i medicaments) relacionades amb la seva pressió arterial alta. Tanmateix, durant aquest primer any de cobertura, també va obtenir la grip i una infecció urinària, tots dos completament cobertes perquè no eren condicions preexistents.
Encara que es van utilitzar períodes d'exclusió condicionals preexistents temporals, també era habitual veure exclusions permanents de condicions preexistents en el mercat individual d'assegurances de salut. Sota aquestes exclusions, la condició preexistent no estaria mai coberta pel pla. Una persona que va trencar un braç en un accident de surf de neu en els seus adolescents i va acabar amb una barra de titani en el seu braç podria haver estat oferint un pla en el mercat individual més endavant, però amb una exclusió permanent sobre qualsevol cosa relacionada amb la "fixació interna" (és a dir, la barra i qualsevol maquinari addicional) al braç.
En el moment de la promulgació de l'ACA, les exclusions de condició preexistents eren cada cop menys habituals, i els augments de la taxa de subscripció ocupaven el lloc amb més freqüència. Així, doncs, en l'exemple de Lori, anteriorment, una companyia d'assegurances de salut podria haver acordat cobrir a Lori en la seva totalitat (incloent-hi la hipertensió), però amb una prima que era del 25% o 50% superior a la taxa estàndard d'algú de la seva edat.
Ara que l'ACA s'ha implementat, les condicions preexistents ja no són un factor en la fixació de preus o l'elegibilitat, i les sol · licituds d'assegurança ja no es pregunten sobre historial mèdic quan la gent s'inscriu.
Plans patrocinats per l'empresari
Si obteniu una assegurança al vostre treball , depenent del vostre empresari i els plans de salut que us oferiu, és possible que hagueu tingut un període d'exclusió preexistent. Tanmateix, el període d'exclusió es va limitar a 12 mesos (18 mesos si es va inscriure tard en el pla de salut) i només es va aplicar a les condicions de salut per les quals vau sol·licitar el tractament en els 6 mesos anteriors a la inscripció al pla de salut (aquestes proteccions millorades sota l'empresari Els plans de salut impegits es van deure a la HIPAA, que es discuteix a continuació).
Per exemple, Mike, de 34 anys, va aconseguir un nou treball després d'estar aturat i no assegurat durant gairebé un any. La seva nova empresa va permetre als empleats participar en el seu pla de salut al final del primer període de pagament. Mike tenia un asma suau i va patir una lesió en el genoll quan estava als 20 anys. Però en els sis mesos anteriors al moment en què es va inscriure al pla de salut de l'empresari, no tenia visites mèdiques i no va prendre cap medicament. Per tant, no estava subjecte a cap període d'exclusió per les seves condicions preexistents. Poc després de començar a treballar, el seu asma va empitjorar, però estava totalment cobert per la seva atenció relacionada amb l'asma, ja que no es considerava una condició preexistent, ja que no havia rebut tractament per a això en els sis mesos anteriors a l'ingrés en el pla del seu ocupador.
Ara que l'ACA s'ha implementat, ja no importa si Mike tenia cobertura abans d'unir-se al pla del seu nou empleador, o si buscava tractament per a qualsevol condició mèdica en els mesos anteriors a l'ingrés al pla, ja que les seves condicions preexistents estan cobertes camí
HIPAA i cobertura creditícia
El 1996, el Congrés va aprovar la Llei de Portabilitat i Responsabilitat de l' Assegurança de Salut (HIPAA), una llei que proporciona una protecció important per a vostè i els seus familiars, especialment quan s'inscriu en un pla que ofereix un empresari. Aquestes proteccions inclouen:
- Límits sobre l'ús de les exclusions de condicions preexistents en els plans de salut patrocinats per l'empresari.
- Evita que els plans de salut patrocinats per l'empresari puguin discriminar-vos negant-vos la vostra cobertura o cobrant-vos-en més per la cobertura basada en els problemes de salut del vostre familiar o familiar.
- Normalment garanteix que si compra assegurança mèdica, pot renovar la seva cobertura independentment de les condicions de salut de la seva família.
Encara que HIPAA no s'aplica en totes les situacions, la llei va facilitar que les persones canviïn d'un pla de salut patrocinat per un empleat a un altre, independentment de les condicions preexistents.
I tot i que les proteccions HIPAA no es van estendre a la cobertura individual del mercat individual, alguns estats havien adoptat normes que permetien als individus elegibles per HIPAA comprar una cobertura d'emissió garantida en el mercat individual (HIPAA-eligible significa que la persona tenia almenys 18 mesos de cobertura creditícia sense una bretxa de més de 63 dies, i la cobertura creditícia més recent estava sota un pla patrocinat per l'empresari, un pla governamental o un pla de l'església, a més, l'individu ha d'haver esgotat COBRA si estava disponible i no pot ser elegible per Medicare o Medicaid).
Però, en la majoria dels estats, abans del 2014, si els individus elegibles per HIPAA necessitaven comprar les seves pròpies assegurances de salut i tenien condicions preexistents, la seva única opció de garantia era l' agrupació estatal d'alt risc .
Tot i que l'Administració de Trump i Republicans al Congrés van intentar derogar i substituir l'ACA el 2017 i podrien continuar aquest curs si retinguessin les majories republicanes al Congrés després de les eleccions de 2018, la revocació de l'ACA no impactaria en HIPAA, que abans de dues dècades .
Cobertura creditícia
Una característica important de HIPAA es coneix com una cobertura creditícia . La cobertura creditícia és la cobertura d'assegurança mèdica que tenia abans d'inscriure's al vostre nou pla de salut, sempre que no s'hagués interromput per un període de 63 o més dies. La quantitat de temps que tenia una cobertura d'assegurança mèdica "creditable" es podria utilitzar per compensar un període d'exclusió de la condició preexistent en el vostre nou pla de salut patrocinat per l'empresari, abans que l'ACA eliminés els períodes d'exclusió de les condicions preexistents.
El resultat final: si tenia almenys 18 mesos de cobertura mèdica en el vostre treball anterior i que es va inscriure al vostre nou pla de salut patrocinat per l'empresari sense un descans de 63 dies o més, el vostre nou pla de salut no podria estar subjecte a un pla de pre- exclusió condicional existent. Aquesta protecció del consumidor ja estava vigent davant l'ACA, i els esforços per derogar i substituir l'ACA no afectarien aquesta disposició, ja que forma part de la HIPAA en lloc de l'ACA.
Per exemple, Greg va decidir canviar treballs per a millors oportunitats de promoció. Va treballar amb un reclutador i va trobar un nou treball, que va començar dues setmanes després de renunciar a la seva posició anterior. El seu nou treball ofereix assegurança mèdica similar, disponible després del primer mes de treball, i es va inscriure en un pla familiar. Encara que Greg tenia bona salut, la seva dona tenia diabetis tipus 2 i un dels seus fills tenia asma.
Greg havia treballat per a la seva empresa anterior durant 2 anys, durant el qual la seva família estava coberta pel pla de l'empresari. No tenia cobertura durant les dues setmanes que estava entre llocs de treball, i durant el primer mes del seu nou treball, però la seva durada sense assegurança era inferior a 63 dies. Així, malgrat les condicions de salut preexistents de la seva família, el pla de salut de Greg no va poder imposar un període d'exclusió preexistent.
Ara que l'ACA ha estat implementada, l'empresari de Greg no pot imposar períodes d'espera de condició preexistents en qualsevol nou inscrit, independentment de la seva història mèdica o historial d'assegurança mèdica.
Condicions preexistents i l'administració Trump
El president Trump va fer campanya amb la promesa de derogar i reemplaçar l'ACA. Va prendre possessió d'una majoria republicana, tant a la Cambra com al Senat, i els legisladors republicans van impulsar la derogació de la ACA al llarg del mandat de l'Administració d'Obama.
Però una vegada que la realitat de la revocació estava a l'abast, els líders republicans del Congrés no van poder recolzar suficient suport per aprovar cap dels abalisaments de la ACA que es van considerar el 2017. La Cambra va aprovar la Llei d'Assistència Sanitària Americana per derogar parts de l'ACA, però diverses versions del projecte de llei no van passar al Senat per la qual cosa mai es va aprovar la mesura.
L'ACA no ha estat derogada
A principis de 2018, l'única disposició de l'ACA que havia estat derogada era la sanció del mandat individual, i que la derogació no té efecte fins al 2019. Les persones que no estan segures a l'any 2018 encara estan sotmeses a una pena, però aquells que són sense assegurança el 2019 i més enllà no s'enfrontarà a una pena, llevat que el seu estat implementi un (Massachusetts ja tenia un mandat individual abans de l'ACA, DC està a prop d'implementar un i altres estats podrien seguir-se).
Alguns dels impostos de l'ACA (l'impost sobre els dispositius mèdics, l'impost de Cadillac i l'impost sobre assegurances de salut) es van retardar a principis de 2018 sota la resolució pressupostària contínua, però no s'han derogat.
I totes les proteccions dels consumidors de l'ACA, incloses les disposicions relacionades amb condicions preexistents, estan intactes a partir de 2018. De fet, es van manifestar crits sobre les preocupacions de condició preexistents que van condemnar l'abolició dels esforços a ACA el 2017, amb milions de persones posar-se en contacte amb legisladors i expressar preocupacions que debiliten o deroguen l'ACA ens retornarien als dies de les exclusions condicionals preexistents i les preguntes sobre l'historial mèdic intrusiu sobre les sol·licituds d'assegurança mèdica.
Els plans que exclouen les condicions preexistents podrien esdevenir més freqüents el 2018 i més enllà
De moment, l'ACA està intacta i els principals esforços legislatius per derogar-los i substituir-los han estat en gran mesura posats en espera. Aquest és probable que continuï sent el cas fins després de les mitges temporades de 2018, i el futur d'aquesta legislació depèn en gran mesura de la composició política del Congrés després dels mitges trons.
Però l'Administració Trump està treballant per implementar noves normatives que facin més accessible la cobertura sanitària que no sigui compatible amb ACA. Això inclou plans de salut d'associació per a petites empreses i propietaris privats, i plans de salut a curt termini per a particulars.
Amb un ampli accés als plans de salut de l'associació, proposat per l'Administració de Trump a principis de 2018 , grups petits i treballadors autònoms podrien obtenir cobertura sota grans regles de grup, que són molt més relaxades que el petit grup i les regles del mercat individual pel que fa a complir amb ACA. En termes de condicions preexistents, els grans plans col·lectius no han d'incloure cobertura per a tots els beneficis bàsics per a la salut de l'ACA, i les grans asseguradores del grup poden basar primes en l'historial mèdic del grup, cosa que no està permesa en els mercats individuals o en grups reduïts .
I si es finalitza la proposta de regulació dels plans de salut a curt termini , les asseguradores podrien començar a oferir plans "a curt termini" (a la venda el juliol de 2018) amb una durada de cobertura de fins a 364 dies. Aquesta definició de fins a 364 dies es va utilitzar ja al nivell federal abans de 2017, però l'Administració d'Obama va canviar la definició perquè els plans a curt termini no podrien tenir més de tres mesos (la norma Admin d'Obama es va finalitzar en 2016, però no va entrar en vigor fins al 2017).
Això és important perquè els plans a curt termini sempre han estat excepte de les regles de l'ACA. Poden fer l'elecció de base en la història clínica i tendeixen a tenir exclusions generals per a qualsevol cosa relacionada amb una condició preexistent. Permetre que la gent mantingui aquests plans durant gairebé un any complet suposarà que més persones tindran cobertura sota plans que no cobreixin condicions preexistents. Naturalment, aquests plans només recorreran a persones sanes, deixant a les persones més malaltes en el grup d'assegurances que compleix amb ACA. Això, al seu torn, augmentarà les primes en el mercat compatible amb ACA. Però els plans complets d'ACA continuaran cobrint les condicions preexistents.
Fins i tot abans que l'Administració d'Obama limités plans a curt termini a tres mesos, alguns estats no els permetien, i altres estats els limitaven a sis mesos de durada. Però, independentment de la disponibilitat, les persones que adquireixen assegurança a curt termini no es consideren assegurats als ulls de l'ACA. L'assegurança mèdica a curt termini no és una cobertura essencial mínima , de manera que les persones que utilitzen plans a curt termini estan subjectes a la pena de mandat individual de l'ACA. Però aquesta sanció ja no s'aplicarà a partir del 2019, ja que s'ha derogat prospectivament com a part del projecte de llei d'impostos del GOP. Així, mentre que algunes persones podrien haver evitat els plans a curt termini abans del 2017 perquè volien evitar la pena de mandat individual de l'ACA, aquest incentiu ja no s'aplicarà a partir del 2019.
Perquè sigui clar, la gent encara podrà accedir a la cobertura del mercat individual que inclou les proteccions de condicions preexistents de l'ACA. Però ara que els intents legislatius per derogar l'ACA han estat recolzats, l'Administració Trump treballa per relaxar les regles a través d'accions reguladores.
Fonts:
> Departament de Salut i Serveis Humans, HIPAA. i HealthCare.gov, HIPAA-Eligible Individual.
> Departament de Treball. Definició de "empresari" segons la secció 3 (5) dels plans de salut de l'Associació ERISA . Proposta de gener de 2018.
> Departaments de Tresoreria, Treball, i Serveis Sanitaris i Humans. Assegurança de durada limitada a curt termini . Proposta de febrer de 2018.
> HealthCare.gov, Llegeix la Llei de Assistència Econòmica.
> Fundació Família Kaiser, Reformes del Mercat de l'Assegurança Sanitària: Assumpte Garantit . Juny de 2012.
> Fundació Família Kaiser, Cobertura sense Grup per a persones elegibles per HIPAA, juny de 2012.