Ajuda per quan no hi ha proveïdors a la xarxa propers o qualificats
Una excepció de bretxa de xarxa és una eina que les companyies d'assegurances de salut fan servir per compensar els buits de la seva xarxa de proveïdors de serveis de salut contractats. Quan l'asseguradora de salut li atorgui una excepció a la bretxa de xarxa, també coneguda com a excepció de bretxa clínica, li permet obtenir assistència sanitària d'un proveïdor fora de la xarxa mentre paga les tarifes més baixes per compartir costos.
Què fa una excepció de gap de xarxa
Sense una excepció de bretxa de xarxa, quan vegeu un proveïdor fora de xarxa, pagareu més del que pagaria si hagués utilitzat un proveïdor a la xarxa. Si teniu un HMO o una EPO , el vostre pla de salut no pagarà un cent per cent del cost de la seva atenció fora de la xarxa a menys que obtingueu una excepció en el cas de la xarxa. Si teniu un pla PPO o POS, el vostre pla de salut us ajudarà a pagar la cura que obtingui fora de la xarxa. Tanmateix, el deduïble , el coseguro i els copagaments seran significativament més grans quan utilitzeu un proveïdor fora de la xarxa que quan utilitzeu un proveïdor a la xarxa.
La sol·licitud d'una excepció de gap de xarxa de la seva asseguradora de salut sol·licita formalment a l'assegurador que cobreixi l'atenció que obtingui d'un proveïdor fora de la xarxa a la taxa de la xarxa . Si l'assegurador concedeix l'excepció de la bretxa de xarxa, pagareu la quantitat inferior deduïble a la xarxa, el copagament o el coseguro per a aquesta atenció particular fora de la xarxa.
Per què es pot ajudar una excepció de Gap de xarxa
En primer lloc, tingueu en compte que el vostre pla de salut no estarà ansiós per atorgar una excepció a la brecha de la xarxa. És un treball extra per a ells, i també pot ser que sigui car per a ells. Tanmateix, si el pla de salut no té un proveïdor a la xarxa que es trobi a la vostra àrea o si aquest proveïdor no és capaç de proporcionar el servei d'assistència sanitària que necessiteu, no és just fer-li que pagueu un major cost compartit només perquè El pla de salut no té una xarxa de proveïdors prou robusta.
D'aquesta manera, les asseguradores poden concedir una excepció de bretxa de xarxa que li permeti obtenir l'atenció que necessita d'un proveïdor fora de la xarxa sense haver de pagar més del que hauria de pagar.
Raons per les quals es pot obtenir una excepció de Gap de xarxa
És poc probable que se li concedeixi una excepció de bretxa de xarxa, tret que siguin certes:
- L'atenció que sol·liciteu és un benefici cobert i és médicament necessari .
- No hi ha proveïdor a la xarxa capaç de proporcionar el servei que necessiteu a una distància raonable. Cada pla de salut defineix per si mateix quina és una distància raonable. En alguns plans de salut, pot ser de 50 milles. En d'altres, podria ser una distància més gran o més petita.
Si la vostra situació s'adapta als requisits anteriors i heu localitzat un proveïdor fora de la xarxa que compleixi totes les vostres necessitats, podeu enviar una sol·licitud a la vostra companyia d'assegurances de salut per obtenir una excepció en el cas de la xarxa. En alguns casos, el proveïdor fora de la xarxa pot estar disposat a fer això per vostè; en altres casos, haurà de fer-ho vostè mateix.
Hauríeu de sol·licitar l'excepció de la brecha de xarxa abans de rebre l'assistència . Si esperes fins que tingueu cura, el vostre pla de salut processarà la reclamació com a fora de la xarxa i pagareu més.
L'excepció d'una breu de la xarxa només cobreix un servei específic
Una excepció de bretxa de xarxa no et proporciona carta blanca per veure un proveïdor fora de xarxa per a qualsevol servei que vulgueu, en qualsevol moment que vulgueu.
En lloc d'això, quan l'asseguradora concedeix una excepció de bretxa de xarxa, l'excepció generalment només cobreix un servei específic proporcionat per un proveïdor fora de la xarxa durant un període de temps limitat.
El que necessiteu per a la vostra sol·licitud d'excepció
La informació que necessiteu a mà quan sol·liciteu una excepció de la brecha a la xarxa inclou:
- El codi CPT o HCPCS que descriu el servei o procediment sanitari que necessiteu.
- El codi ICD-10 que descriu el vostre diagnòstic.
- La informació de contacte del proveïdor fora de xarxa.
- Un interval de dates durant el qual espera rebre el servei sol·licitat. Per exemple, des de l'1 de febrer de 2018 fins al 31 de juliol de 2018.
- Els noms de qualsevol proveïdor de la xarxa de la mateixa especialitat dins de la vostra àrea geogràfica, juntament amb una explicació sobre per què aquest proveïdor a la xarxa no és capaç de realitzar el servei.
Per assegurar-vos que l'excepció de la bretxa de xarxa inclou els serveis que necessiteu, obtingueu els codis CPT, els codis HCPCS i els codis ICD-10 del vostre proveïdor fora de xarxa. Si això és difícil perquè encara no ha tingut una cita amb aquest proveïdor, el metge que us va fer referència pot ser capaç de proporcionar-vos els codis mèdics necessaris.
Explicar per què el vostre proveïdor a la xarxa no la tallarà
Si hi ha proveïdors que pertanyin a la xarxa de la mateixa especialitat que el proveïdor fora de xarxa que sol·liciteu una excepció de bretxa de xarxa, haureu d'explicar a la vostra companyia d'assegurances de salut per què no podeu fer servir la xarxa proveïdor.
Aquí teniu un exemple. Suposem que necessiteu una cirurgia d'orella i sol·liciteu una excepció de gaps a la xarxa per cobrir un otorinolaringòleg fora de la xarxa fent la cirurgia. Tanmateix, hi ha un otorinolaringòleg a la xarxa dins de la vostra àrea geogràfica. L'otorinolaringologia de la xarxa és major, té un tremolor a la mà i, per tant, ja no fa una cirurgia. Si no és proactiu per explicar el vostre pla de salut perquè l'otorinolaringòleg de la xarxa no pot proporcionar el servei que necessiteu, és probable que se us negui la vostra sol·licitud.
Què fer si es denega la vostra sol·licitud?
No us rendeixis fins i tot si la teva sol·licitud es denega. Truqui a la seva companyia d'assegurances de salut per esbrinar per què. De vegades, les sol·licituds es deneguen per una senzilla raó, com ara:
- L'assegurador no va poder contactar amb l'oficina del proveïdor fora de la xarxa.
- L'assegurador creu que hi ha proveïdors a la xarxa capaços de proporcionar el mateix servei.
- L'asseguradora no té la vostra adreça correcta i, per tant, pensa que visiteu més a prop dels proveïdors de la xarxa que no pas a la vostra.
Tots aquests errors es poden aclarir. Un cop hàgiu entès per què s'ha denegat la sol·licitud, podeu recórrer aquesta decisió o enviar una sol·licitud nova que inclogui informació addicional per reforçar la vostra sol·licitud.