Comprensió de les organitzacions de proveïdors preferits
Esteu considerant inscriure's en un pla d'assegurança mèdica PPO? Assegureu-vos que s'adapti a les vostres necessitats entenent com funciona. Ja estàs inscrit en un PPO? Entenent com funciona, l'ajudarà a utilitzar l'assegurança de salut d'una manera efectiva i evitar errors cars.
Comprensió dels PPO
PPO significa l' organització preferent del proveïdor. Els PPO tenen aquest nom perquè tenen llistes de proveïdors d'atenció mèdica que prefereixen que obtingueu la vostra assistència sanitària.
Si obteniu la vostra assistència sanitària d'aquests proveïdors preferits, paga menys.
Els PPO són un tipus de pla d'assegurança mèdica d'atenció mèdica com els seus cosins llunyans, organitzacions de manteniment de la salut o HMO. Tots els plans de salut d'atenció administrada tenen regles sobre com haureu d'obtenir la vostra assistència sanitària. Si no segueix les regles del pla d'atenció administrada, tampoc no pagarà aquesta atenció, o se sancionarà per haver d'assumir una major part del cost de la cura de la seva butxaca.
Com mantenen els costos baixos els plans d'atenció sanitària administrats
Tots els plans de salut d'atenció administrada tenen aquestes regles per tal de mantenir els costos de l'atenció mèdica sota control. Les regles generalment ho fan de dues maneres principals:
- Limiten els serveis sanitaris només a les coses que són mèdicament necessàries o que disminueixen els costos sanitaris a llarg termini, com ara l'atenció preventiva .
- Limiten qui o on pot obtenir serveis sanitaris i negocien descomptes dels proveïdors sanitaris als quals li permeten rebre assistència sanitària.
Com funciona PPO
Les PPO funcionen de les següents maneres:
- Vostè paga part; el PPO paga part.
Un PPO utilitza el cost compartit per ajudar a mantenir els costos en xec. Quan vegeu el metge o utilitzeu els serveis sanitaris, vostè paga part del cost d'aquests serveis en forma de deduïbles , coseguro i copagaments .
L'ús compartit de costos forma part del sistema de PPO per assegurar-vos que realment necessiteu els serveis sanitaris que obté. Quan hàgiu de pagar alguna cosa per la vostra atenció, fins i tot un copagament petit, és menys probable que utilitzeu els serveis innecessaris de manera frivolosa. No obstant això, gràcies a la Llei d'Assistència Econòmica , els PPO no poden requerir cap compartiment de costos per als serveis de prevenció.
L'ús compartit de costos ajuda a compensar el cost de la vostra atenció. Com més pagueu el cost de la seva atenció, menys paga la seva PPO i, com més baix, pugui mantenir els càrrecs mensuals superiors .
- Si utilitzeu una xarxa de proveïdors de PPO, paga menys.
Un PPO limita des de qui o des d'on pot obtenir serveis d'assistència sanitària mitjançant l'ús d'una xarxa de proveïdors sanitaris amb qui ha negociat descomptes. La xarxa de PPO inclou no només metges, sinó tot tipus de serveis assistencials imaginables, com ara laboratoris, instal·lacions de raigs X, fisioterapeutes, proveïdors d'equips mèdics, hospitals i centres de cirurgia ambulatoris.
El PPO proporciona un incentiu perquè vostè obtingui la vostra atenció de la seva xarxa de proveïdors cobrant-li copagaments o coseguros més alurem la seva atenció fora de la xarxa . Per exemple, podria tenir un copagament de $ 40 per veure un metge a la xarxa , però un càrrec de cosegisació del 50 per cent per veure un metge fora de la xarxa. Si el metge que no pertany a la xarxa carrega $ 250 per a la visita d'aquesta oficina, pagareu $ 125 en comptes del copago de $ 40 que se us hauria cobrat si heu utilitzat un metge a la xarxa.
Tot i així, encara que pagueu més quan utilitzeu proveïdors sanitaris fora de la xarxa , una de les avantatges d'un PPO és que, quan utilitzeu proveïdors fora de xarxa, el PPO contribueix almenys amb el cost d'aquests serveis. Aquesta és una de les maneres en què un PPO difereix d'un HMO. Un HMO no pagarà res si obre la vostra cura fora de la xarxa.
- Heu d'obtenir serveis preautoritzats per la PPO.
Una de les maneres en què un PPO es garanteix que només paga els serveis sanitaris que realment són necessaris requereix que obtingueu una autorització prèvia abans de realitzar proves, procediments o tractaments costosos. Si no obté el permís de la vostra PPO abans de fer aquests serveis, el PPO no pagarà.
Les PPO difereixen en quines proves, procediments, serveis i tractaments que requereixen una autorització prèvia, però cal sospitar que necessitarà una autorització prèvia per a qualsevol cosa que sigui més cara o que es pugui assolir de forma diferent. Per exemple, és possible que pugueu obtenir receptes per a medicaments genèrics més antics sense una preautorització, però haureu d'obtenir el vostre consentiment PPO per obtenir un medicament caríssim per tractar la mateixa condició.
Quan vostè o el seu metge li demana a la PPO una autorització prèvia, el PPO probablement vulgui saber per què necessita aquesta prova, servei o tractament. Bàsicament, tracta d'assegurar-vos que realment necessiteu aquesta atenció i que no hi ha una manera més frugal d'aconseguir el mateix objectiu. Per exemple, quan el cirurgià ortopèdic sol·licita una autorització prèvia per a la cirurgia de genoll, el PPO pot requerir que proveu la teràpia física primer. Si proveu la teràpia física i no soluciona el problema, el PPO pot continuar i autoritzar prèviament la cirurgia del genoll.
La diferència entre un PPO i altres tipus d'assegurança mèdica
Els plans d'atenció administrada com HMOs, organitzacions de proveïdors exclusius (EPOs) i plans de punt de servei (POS) difereixen de PPOs i d'altres de diverses maneres. Alguns paguen per cures fora de la xarxa; alguns no . Alguns tenen un cost compartit mínim; d'altres tenen deduïbles grans i requereixen uns coassegurança i copays significatius . Alguns requereixen un metge d'atenció primària (PCP) per actuar com a gatekeeper, només que us permet obtenir serveis d'assistència sanitària amb una derivació del vostre PCP; d'altres no. A més, els PPO són generalment més cars perquè us donen més llibertat d'elecció.
> Font:
> Humana. HMO vs. PPO: quina és la raó per a vostè? 2017.