Què esperar quan s'uneix a una organització de manteniment de salut
Comprendre què és un HMO i com funcionen és fonamental en triar un pla de salut durant la inscripció oberta , així com quan s'utilitza l'HMO després d'inscriure's.
Què és un HMO?
L'HMO és l'organització de manteniment de la salut , un tipus d'assegurança mèdica d' atenció administrada . Com el seu nom indica, un dels objectius principals de l'HMO és mantenir saludables als seus membres. La vostra HMO preferiria gastar una quantitat petita de diners per endavant per prevenir malalties que un munt de diners després intentant tractar-la.
Si ja teniu una condició crònica , la vostra HMO intentarà gestionar aquesta condició per mantenir-vos el més saludable possible.
A partir de 2016, més de 92 milions de nord-americans van tenir cobertura en una HMO. Això incloïa persones en plans de mercat patrocinats per l'empresari i individuals, així com persones en HMO de Medicare Advantage i HMOs de cura administrada de Medicaid.
Com funciona?
1. Cal tenir un metge d'atenció primària.
El vostre metge d'atenció primària , generalment un metge familiar, internista o pediatre, serà el vostre metge principal i coordinarà tota la vostra atenció. La seva relació amb el seu metge d'atenció primària és molt important en un HMO. Assegureu-vos que us trobeu còmode amb ell o feu un canvi. Vostè té dret a triar el seu propi metge d'atenció primària sempre que estigui a la xarxa de l'HMO. Si no el trieu, l'assegurador l'assignarà.
2. El vostre metge d'atenció primària ha de referir-vos per qualsevol tractament especial.
El vostre metge d'atenció primària serà el que decideixi si necessita o no altres tipus d'atenció i ha de fer una consulta perquè la rebi. Alguns exemples són veure un especialista, obtenir teràpia física o obtenir equips mèdics, com ara una cadira de rodes. Si es requereix una consulta, es garanteix que els tractaments, les proves i l'atenció especialitzada que rebeu són mèdicament necessaris.
Sense una referència, no teniu permís per a aquests serveis i l'HMO no els pagarà.
El benefici d'aquest sistema és que els pacients reben menys serveis innecessaris. Però l'inconvenient és que els pacients han de veure múltiples proveïdors (un metge d'atenció primària i l'especialista) i pagar copagaments o altres costos compartits per a cada visita.
3. Cal utilitzar proveïdors a la xarxa.
Cada HMO té una llista de proveïdors d'atenció mèdica que es troben a la seva xarxa de proveïdors. Aquests proveïdors abasten una àmplia gamma de serveis d'atenció mèdica incloent metges, especialistes, farmàcies, hospitals, laboratoris, instal·lacions de raigs X i terapeutes de la parla. Si rep atenció fora de la xarxa , l'HMO no ho pagarà; et quedareu atrapat pagant tota la factura vosaltres mateixos .
Acudir accidentalment a l'assistència fora de la xarxa pot ser un error molt car quan vostè té un HMO. Empleneu una recepta en una farmàcia fora de la xarxa o feu proves de sang per un laboratori equivocat i us podeu quedar amb un compte de centenars o fins i tot milers de dòlars.
És responsabilitat vostra saber quins proveïdors estan a la xarxa amb la vostra HMO. Això no és gaire complicat amb un HMO com Kaiser Permanente, on els proveïdors de la xarxa estan tots al mateix edifici i no hi ha ningú més que els pacients de Kaiser.
Però, si teniu una HMO amb una asseguradora com United Healthcare, Aetna o WellPoint, els seus proveïdors a la xarxa no sempre estaran al mateix lloc i sovint veuen pacients que no són membres de l'HMO. No es pot suposar que, només perquè un laboratori està a la sala de l'oficina del seu metge, aquest laboratori es troba a la xarxa amb la seva HMO. Heu de verificar.
Hi ha tres excepcions a l'obligació de romandre a la xarxa:
- Veritables emergències.
- L'HMO no té un proveïdor a la xarxa per al servei especial que necessiteu. Això és rar. Però, si us passa, preorganitzeu l' atenció especialitzada fora de la xarxa amb l'HMO: feu servir el vostre HMO al bucle.
- Estàs al centre d'un curs complex de tractament especialitzat quan es converteix en membre d'HMO i el vostre especialista no forma part de l'HMO. La majoria d'HMOs decideixen si pot acabar o no el tractament amb el seu metge actual de manera individualitzada.
4. Els requisits de compartir costos en una HMO solen ser baixos.
El cost compartit com a deduïbles , copagaments i coseguros es manté al mínim amb un HMO. Alguns HMO patrocinats per l'empresari no requereixen deduïbles (o tenen un deduïble mínim) i només requereixen un copagament petit per a alguns serveis. A causa de la seva baixa participació en els costos i les primes baixes, les HMO es consideren una de les opcions d'assegurança mèdica més econòmiques.
Tanmateix, en el mercat de les assegurances mèdiques individuals, on el 7% de la població dels Estats Units va obtenir la seva cobertura el 2016, les HMO tendeixen a tenir deduïbles molt més elevats i els costos de butxaca. En alguns estats, els únics plans disponibles al mercat individual són les HMOs, amb deduïbles que arriben fins a diversos milers de dòlars. En la majoria dels estats, tendeixen a ser menys opcions disponibles en el mercat individual en termes de tipus de xarxa ( HMO, PPO, EPO o POS ), en comparació amb el mercat patrocinat per l'empresari, on l'elecció del disseny de xarxa continua sent més robusta.
HMO vs. Altres tipus d'assegurances de salut
Tots els tipus d'assegurança mèdica d'atenció administrada (que inclou pràcticament tota la cobertura privada als EUA) tenen algunes coses en comú. Per exemple, cap pla de salut assistencial administrada pagarà per una atenció mèdica que no sigui mèdicament necessària, i tots els plans d'atenció administrada disposen de mecanismes per ajudar-los a esbrinar quina atenció és mèdicament necessària i quina cura no és.
Els plans d'atenció administrada com PPOs, EPOs i plans de TPV difereixen de les HMO de diverses maneres. Alguns pagaran per l'atenció fora de la xarxa, i alguns no (tots han de fer-ho, si és veritablement una emergència). Alguns tenen requisits de baix cost compartit, mentre que altres tenen deduïbles fortes i requereixen un coseguro important. Alguns requereixen un metge d'atenció primària, però altres no ho fan.
Podeu obtenir més informació sobre les diferències entre els tipus de plans de salut a, HMO, PPO, EPO i POS: quina diferència hi ha i quina és la millor?
> Fonts:
> Fundació Família Kaiser. Cobertura d'assegurança mèdica de la població total. 2016.
> Fundació Familiar Kiser. Inscripció total de HMO. Gener de 2016.