Per què la matriculació del pla de salut es limita al període d'inscripció oberta
Heu provat d'inscriure's a l'assegurança mèdica només per informar-vos que no podeu comprar una assegurança mèdica fins que no inicieu la inscripció ? Si va a un concessionari d'automòbils per comprar un cotxe, el concessionari no es nega a vendre un cotxe fins al proper mes de novembre. Però les companyies d'assegurances de salut no us permeten inscriure's a l'assegurança mèdica sempre que vulgueu, ja sigui que estigueu intentant comprar un pla de salut a les ofertes d' assegurança mèdica de la Llei d'Assistència Accesible , registreu-vos a través del vostre empresari o, fins i tot, inscriviu-vos a Medicare .
Els plans de salut limiten la inscripció al període de matrícula oberta per tal de dissuadir la selecció adversa . La selecció adversa es produeix quan les persones malaltes s'adhereixen a l'assegurança mèdica, però les persones sanes no ho fan. Esbiaixa la quantitat de risc que suposa un pla de salut quan assegura a algú, de manera que tota la indústria d'assegurances de salut intenta evitar-la.
Com funciona la Selecció Adversa
Una companyia d'assegurances de salut només pot existir si es necessita més diners en primes cada any del que paga en reclamacions . Perquè això passi, necessita membres més sans que els membres malalts.
Aquí teniu un exemple simplificat. Posem per cas que cada membre del pla de salut paga $ 6,000 per any per assegurar la salut. Per a cada membre que necessita un trasplantament de medul·la òssia de $ 400,000 aquest any, ha de tenir 67 membres que paguen les primes tot l'any sense tenir cap reclamació. (67 X $ 6,000 = $ 402,000). La companyia d'assegurances de salut utilitza les primes dels 67 membres que no necessitaven cap atenció per pagar les factures mèdiques per un membre que necessitava molta cura.
Per què la selecció adversa és dolenta per a tots
Tot el sistema es desmoronaria si totes les persones sanes pensaven per si mateixes, "Per què he de pagar $ 6,000 per any per assegurança mèdica? Estic saludable. Només estalviaré 6.000 dòlars i esperaré fins que estigui malalt per comprar una assegurança mèdica ". En aquest cas, només els malalts, les persones que reben més de les seves primes, es registraran en assegurances de salut.
El pla de salut no cobraria prou diners en primes per pagar totes les reclamacions. Si això passés, el pla de salut tindria dues opcions: sortir de negocis o augmentar les primes.
Si surt del negoci, això és dolent per a tothom. Tenim menys opcions disponibles a la compra d'assegurança mèdica i hi hauria menys competència. Menys empreses d'assegurances de salut que competeixen per negocis impliquen menys incentius perquè els plans de salut proporcionin un bon servei d'atenció al client i menys incentiu perquè mantinguin les primes baixes per atreure clients.
Si augmenta les primes, també és dolent per a tothom. Tots hauríem de pagar més per l'assegurança mèdica. A mesura que les primes augmenten, les persones sanes serien encara més propenses a pensar-se a si mateixos, "Per què pagar molt per assegurança mèdica? Només he d'esperar fins que estigui malalt i després inscriure's en un pla de salut ". Això farà que les tarifes de les primes augmentin fins que ningú pugui pagar una assegurança mèdica.
Com les asseguradores de salut impedeixen la selecció adversa
Les asseguradores de salut no poden impedir totalment la selecció adversa, però poden reduir la probabilitat limitant quan es pot inscriure a l'assegurança mèdica només una vegada a l'any. Un període de matrícula oberta permet que tothom que vulgui inscriure's en un pla de salut ho faci, però també impedeix que la gent sana pensi: "Només esperaré fins que estigui malalt per comprar assegurança mèdica". A menys que acabin de rebre malaltes durant el període de matrícula oberta anual, estaran fora de sort i no podran inscriure's en assegurança mèdica quan estan malalts.
Una altra tècnica que desincentiva la selecció adversa és el curt període d'espera entre la inscripció oberta i la data de cobertura de l'assegurança mèdica. Per exemple, si s'inscriu a l'assegurança de salut durant la inscripció oberta a la tardor, normalment la vostra cobertura s'inicia l'1 de gener. Això evita que la gent s'inscrigui en una assegurança mèdica en el camí cap a l'hospital, amb l'esperança que el seu nou pla de salut es faci càrrec de la factura de la seva hospitalització.
A més, la Llei d'Assistència Econòmica Acceptable té com a objectiu disminuir la selecció adversa obligant a tots a tenir una assegurança mèdica o pagar una multa .
Excepcions per inscriure's
Hi ha algunes excepcions que permeten a les persones inscriure's en assegurances de salut fora de la inscripció oberta.
- El període inicial d'elegibilitat.
- Un període especial d'inscripció .
- Medicaid i CHIP.
- Natius americans .
Un període inicial d'elegibilitat passa quan es pot obtenir l'assegurança de salut en el treball, generalment un mes o dos després de la seva contractació. Aquest període d'elegibilitat inicial probablement no coincideixi amb la inscripció oberta perquè les persones es contracten durant tot l'any. No obstant això, el període inicial d'elegibilitat és limitat; Si no es registra durant una finestra d'oportunitats específica quan es converteixi en elegible per a la cobertura, haurà d'esperar fins al següent període de matrícula oberta.
També tindrà un període de 7 mesos d'elegibilitat inicial per a Medicare quan activeu 65. Si no s'inscriu durant el període inicial d'admissió, no només haurà d'esperar fins al pròxim període general d'inscripció, potser També seran penats amb primes més altes.
Un període de matrícula especial es desencadena en certs esdeveniments de vida com ara casar-se o divorciar-se, tenir un bebè, perdre l'assegurança mèdica basada en el treball o sortir de l'àrea de servei del seu pla de salut. Quan s'activa una matrícula especial, teniu una finestra d'oportunitats, normalment de 30 a 60 dies, per canviar el pla de salut actual o registrar-vos per a un pla nou. Si us trobeu a faltar aquesta finestra d'oportunitat, haurà d'esperar fins al següent període de matrícula oberta.
Tingueu en compte que el mercat individual no tenia períodes especials d'inscripció abans de 2014, però ara té períodes especials de matriculació que són generalment similars als que s'apliquen a l'assegurança mèdica patrocinada per l'empresari. El mercat individual no va utilitzar períodes especials d'inscripció (o períodes de matrícula oberta) abans del 2014 perquè la gent podia inscriure's en qualsevol moment que volguessin ... però la compensació va ser que en tot menys uns quants estats, l'elegibilitat per a la cobertura en el mercat individual depenia del vostre historial mèdic. Les asseguradores rebutjarien completament les sol·licituds (o excloure condicions prèvies) si la gent intentava inscriure's o canviar plans després d'experimentar una condició mèdica.
Ara que es garanteix la cobertura: emissió en el mercat individual (només els empleats que són elegibles per al pla de salut de l'empresari), el mercat individual utilitza la inscripció oberta i els períodes especials de contractació com l'assegurança mèdica patrocinada per l'empresari.
Medicaid, el programa d'assistència social estatal que proporciona cobertura sanitària als residents de baixos ingressos, és diferent al d'altres tipus d'assegurances de salut ja que no limita la inscripció a determinats moments de l'any. En canvi, limita la inscripció a les persones que compleixen els seus estrictes ingressos i altres criteris d'elegibilitat. Si qualifica per a Medicaid, pot inscriure's en qualsevol moment de l'any. El mateix passa amb CHIP ( Programa d'assegurança mèdica infantil ).
Medicaid no obté els seus diners de cobrar les primes mensuals dels beneficiaris de Medicaid. En lloc d'això, està finançat pels impostos estatals i federals. Atès que la majoria dels destinataris de Medicaid no paguen primes, hi ha poc risc de selecció adversa degut a persones sanes que intenten estalviar en primes.
> Fonts:
> Cornell Law School. Institut d'Informació Legal. 45 CFR 155.420 Períodes especials d'inscripció.
> Fundació Família Kaiser. Reformes del Mercat de l'Assegurança Sanitària: Assumpte Garantit . Juny de 2012.
> Norris, Louise. Guia per a períodes especials d'inscripció en el mercat individual. Febrer de 2017.