ECMO-un mitjà de suport vital per a persones molt malaltes-ha recorregut un llarg camí
Encara que estiguem lluny del desenvolupament d'un sistema de suport vital de la Vàrtega Fosca, l'oxigenació de l'ECMO o de la membrana extracorpòria ha recorregut un llarg camí en els darrers anys. Tot i que inicialment un mitjà de teràpia utilitzat per ajudar els nadons, un nombre creixent d'adults reben ECMO, i els centres ECMO estan apareixent a tot el món.
Segons l'organització Extracorporeal de Suport a la Vida (ELSO), que manté les pestanyes a l'ECMO, des de 1990, l'ECMO s'ha utilitzat per ajudar a 58.842 persones de tot el món, augmentant cada any aquest nombre.
Encara que prop de la meitat d'aquests casos inclouen nounats amb problemes respiratoris, un total de 10.426 casos inclouen adults amb problemes respiratoris i cardíacs o que necessiten reanimació pulmonar.
Què és ECMO?
ECMO (AKA extracorporeal life support o ECLS) és un mitjà a curt termini per oferir assistència vital a persones que estan greument malaltes (p. Ex., Pulmó o insuficiència cardíaca). Concretament, ECMO infosa oxigen a la sang i elimina diòxid de carboni. També pot proporcionar suport hemodinámico (pressió arterial). ECMO és un mitjà de derivació cardiopulmonar parcial i s'utilitza fora de la sala d'operacions. Les màquines de bypass cardiopulmonar (màquines del cor-pulmó) només s'utilitzen durant unes hores durant la cirurgia.
L'ECMO s'utilitza sovint per estrènyer els pulmons i el cor durant diversos dies, el que teòricament promou la curació. S'utilitza en pacients que, si es tracten de manera emergent, les seves possibilitats de supervivència són bones, i que d'altra manera, probablement, moriran sense ECMO.
Ja en 1944, els investigadors van reconèixer que la sang passant per membranes semipermeables es va oxigenar. Aquesta observació es va convertir en la base de la derivació cardiopulmonar. Al principi, la derivació cardiopulmonar es va basar en oxigenadors de bombolles o de discos que exposaven la sang directament a l'aire. Un efecte advers d'aquesta forma inicial de bypass implicava la hemòlisis o la destrucció de cèl·lules de la sang que limitava el seu benefici a unes poques hores com a màxim.
El 1956, el desenvolupament d'un oxigenador de membrana va solucionar aquest problema i va establir les bases per a un ús més prolongat de l'ECMO.
Aquests són els components d'un ECMO típic:
- termocambiador
- oxigenador de membrana
- corró o bomba centrífuga
- tubs de circuits
- catèters específics del lloc d'accés (VV ECMO torna sang al sistema venós a través de la vena cava superior o l'atri dret, i VA ECMO torna sang al sistema arterial mitjançant l'aorta o l'artèria carótida comú)
En algunes configuracions, un circuit paral·lel que conté una altra bomba i oxigenador s'utilitza per ajudar a l'oxigenació i l'eliminació de diòxid de carboni. Les taxes de flux s'ajusten d'acord amb un control estret de l'homeòstasi del pacient: la pressió arterial, l'estat àcid-base, la funció de l'òrgan terminal i l'estat venós mixt. Cal destacar que només VA ECMO proporciona suport hemodinàmic o de pressió arterial. Finalment, tot i que la derivació cardiopulmonar completa està enganxada a la sala d'operacions sota anestèsia general, l'ECMO sol configurar-se usant anestèsia local.
Els pacients que estan a l'ECMO solen estar molt malalts, i no tothom sobreviu a l'experiència. El 2013, l'ELSO va informar que a tot el món només el 72% de les persones van sobreviure a l'ECMO, amb aquesta estadística pesant a favor dels nounats amb una lesió pulmonar limitada al procediment.
(Tingueu en compte que el nadó té nous pulmons i, per tant, sovint entra a l'ECMO sense comorbiditat o que acompanya els danys pulmonars típics dels adults). A més, tot i que el 72% de totes les persones van sobreviure a ECMO, només el 60% va fer que es descarregués o transferís aquesta estadística es va pesar a favor dels nadons. Concretament, només el 56 per cent dels adults amb problemes respiratoris va fer que es descarregués o transferís.
Els efectes adversos de l'ECMO inclouen hemorràgies severes internes i externes, infecció, trombosi (coàguls sanguinis que amenacen la vida als vasos sanguinis) i fracàs de la bomba. Per mitigar l'amenaça de la trombosi, els components de l'ECMO es recuben en heparina, un diluvi de sang.
Quan s'utilitza ECMO?
Aquests són alguns casos en què l'ECMO s'utilitza en nadons:
- hipertensió pulmonar persistent del nadó (PPHN)
- síndrome d'aspiració meconium neonatal
- Pneumònia o una altra infecció severa
- hèrnia diafragmàtica congènita
- cardiopatia congènita
Aquestes són algunes situacions on l'ECMO s'utilitza en nens grans:
- reparació cardíaca post-op
- pneumònia d'aspiració
- pneumònia
- sepsis
- intoxicació
- gairebé ofegat
- asma greu
- intoxicació
L'ús de l'ECMO és trobar el seu camí cap a la medicina per a adults. Encara que hi ha una escassetat d'evidències que donen suport a l'ús universal (és a dir, necessitem grans assaigs de control aleatori per tal d'obtenir directrius universals), es generen informes de casos, estudis retrospectius, etc., que suggereixen que l'ECMO pot ser útil en una àmplia gamma de condicions. Tanmateix, tot i que no hi ha contraindicacions absolutes per al seu ús, s'han suggerit algunes contraindicacions relatives, en part basades en l'opinió d'experts, incloent un sistema immune afeblit (immunosupressió), risc d'hemorràgia greu (marcada coagulopatia), edat avançada i IMC elevat.
Aquí hi ha algunes situacions en què l'ECMO s'utilitza en adults:
- parada cardíaca secundària a infart agut de miocardi o embolisme pulmonar
- atac de cor
- insuficiència respiratòria secundària al símptoma d'angoixa respiratòria aguda (ARDS) o al virus H1N1
Dos bits més sobre informació sobre l'ECMO que correspon als adults. En primer lloc, a diferència dels ventiladors, ECMO evita danyar els pulmons a través del trauma (barotrauma) o l'atelectasia (col.lapse pulmonar). En segon lloc, l'anàlisi meta (recerca agrupada) mostra que l'ECMO pot tenir un benefici limitat en aquells que reben trasplantaments cardíacs, aquells amb cardiopatia viral (infecció vírica del cor) i aquells amb arítmies que no han respost al tractament convencional.
En una nota final, ECMO és probablement un tractament que mai haurà de trobar en la seva vida o en la vida dels seus éssers estimats, que és afortunat; ECMO és greu i reservat per a aquells que estan molt malalts. No obstant això, ECMO representa una nova i prometedora forma d'ajudar a moltes més persones. Encara que mai no puguem desenvolupar un sistema de suport vital que es dobli com a armadura de Darth Vader, estem refinant encara més la nostra comprensió sobre la vida útil de la vida estacionària a curt termini.
Fonts
"Oxigenació de membrana extracorpòria per a insuficiència respiratòria en adults" (capítol de llibres) de JL Cameron i AM Cameron de la teràpia quirúrgica actual .
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Cura Crítica i Trauma. A: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds Williams Obstetrics, vint-i-quarta edició . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2013. Accés el 18 de novembre de 2014.
Darst JR, Collins KK, Miyamoto SD. Malalties cardiovasculars. A: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds Diagnosi i tractament actius: pediatria, 22e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2013. Accés el 18 de novembre de 2014.
"Què hi ha de nou a ECMO: anotar les males indicacions" de Ken Parhar i Alain Vuylsteke de la Medicina Intensiva de Cures publicat el 03/09/2014. Consultat des de PubMed el 17/11/2014.
Escales DC, Granton JT. Capítol 90. El pacient de trasplantament. A: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH. eds Principis de la cura crítica, 3e . Nova York, NY: McGraw-Hill; 2005. Consultat el 18 de novembre de 2014.