Com desxifrar la seva explicació de beneficis
Què és una explicació dels beneficis?
Una Explicació de Beneficis (EOB) és un formulari o document que pot ser enviat per la vostra companyia d'assegurances diverses setmanes o mesos després d'haver tingut un servei d'assistència sanitària que va ser pagat per la companyia d'assegurances (o després d'haver-se presentat una reclamació, fins i tot si S'ha aplicat un cost complet al deduïble i es considera la vostra responsabilitat).
Hauríeu d'obtenir un EOB si teniu una assegurança mèdica privada, un pla de salut del vostre empresari o Medicare.
Un consell del Dr. Mike: Si sou membre d'una organització de manteniment de la salut (HMO) que paga el vostre metge a través de la capitación (una quantitat determinada de diners cada mes per tenir cura de vostè), és possible que no rebeu un EOB perquè el vostre metge és no facturar la companyia d'assegurances. Aquest tipus d'arranjament no és comú.
El vostre EOB us proporciona informació sobre com es va pagar un reclam d'assegurança d'un proveïdor de salut (com ara un metge o un hospital) en nom vostre.
Quina informació fa en la meva explicació de beneficis?
El vostre EOB té molta informació útil que us pot ajudar a fer el seguiment de les despeses assistencials i servir de recordatori dels serveis mèdics que heu rebut durant els últims anys.
Un EOB típic té la següent informació:
- Pacient: el nom de la persona que va rebre el servei. Pot ser vostè o un dels seus dependents.
- Número d'identificació assegurada: el número d'identificació que li assigna la vostra companyia d'assegurances. Això hauria de coincidir amb el número de la vostra targeta d'assegurança.
- Número de reclamació: el número que identifica, o fa referència a la reclamació que vostè o el seu proveïdor de salut han enviat a la companyia d'assegurances. Juntament amb el vostre número d'identificació d'assegurança, necessiteu aquest número de reclamació si teniu cap pregunta sobre el vostre pla de salut.
- Proveïdor: el nom del proveïdor que va realitzar els serveis per a vostè o el seu dependent. Aquest pot ser el nom d'un metge, un laboratori, un hospital o altres proveïdors d'assistència sanitària.
- Tipus de servei: un codi i una breu descripció del servei relacionat amb la salut que ha rebut del proveïdor.
- Data de servei: dates d'inici i finalització del servei relacionat amb la salut que ha rebut del proveïdor. Si la reclamació és per a una visita mèdica, les dates d'inici i finalització seran les mateixes.
- Càrrec (també conegut com a càrrecs facturats): la quantitat que el vostre proveïdor va facturar a la vostra companyia d'assegurances pel servei.
- Quantitat no coberta: la quantitat de diners que la vostra companyia asseguradora no pagava al vostre proveïdor. Al costat d'aquest import, podeu veure un codi que dóna la raó per la qual el metge no ha pagat una quantitat determinada. Una descripció d'aquests codis sol trobar-se a la part inferior de l'EOB, a la part posterior de la vostra EOB o en una nota adjunta al vostre EOB. Les asseguradores generalment negocien les taxes de pagament amb els metges, de manera que la quantitat que acaba de ser pagada (incloses les parts pagades per l'asseguradora i el pacient) sol ser menor que la quantitat de factures del proveïdor. La diferència s'indica d'alguna manera a l'EOB, ja sigui amb una quantitat no coberta o una quantitat total total que és inferior a la càrrega facturada.
- Cost total del pacient: la quantitat de diners que li correspon com a part de la factura. Aquest import depèn dels requisits de butxaca del seu pla de salut, com un deduïble anual, copagaments i coseguros. A més, és possible que hagueu rebut un servei que no estigui cobert pel vostre pla de salut, en aquest cas, sou responsable de pagar l'import total.
Informació addicional pot incloure l'import del pagament realitzat al vostre proveïdor i la quantitat del màxim deduïble i de butxaca anual que s'han satisfet.
Depenent de l'EOB de l'empresa asseguradora, l'ordre de la informació pot variar.
Un exemple d'un EOB:
Frank F.
és un home de 67 anys amb diabetis tipus 2 i hipertensió arterial. Està inscrit en un pla de Medicare Advantage i veu el seu metge cada tres mesos per fer un seguiment de la seva diabetis. Sis setmanes després de la seva última visita, Frank va rebre un EOB amb la següent informació:
- Pacient: Frank F.
- Número d'identificació assegurada: 82921-804042125-00 - Número de identificació del pla de Frank Vantageta Medicare Advantage
- Número de reclamació: 64611989: el número assignat a aquesta reclamació pel pla Frank's Medicare Advantage
- Proveïdor: David T. MD: el nom del metge d'atenció primària de Frank
- Tipus de servei: Visita d'oficina de seguiment
- Data del servei: 21/11/09 - el dia en què Frank va visitar la oficina amb el Dr. David T.
- Càrrec: $ 135.00 - la quantitat que el Dr. David T. va facturar el Pla Frank's Advantage de Frank
- Quantitat no coberta: $ 70.00 - la quantitat de la factura del doctor David T que el pla de Frank no pagarà. El codi al costat d'això era 264, que es va descriure a la part posterior de Frank's EOB com "Over What Medicare Allow"
- Cost total del pacient: 15,00 USD - Copago de la visita de Frank
- Import pagat al proveïdor: $ 50.00 - La quantitat de diners que el Pla d'Advantage de Medicare de Frank va enviar al Dr. David T.
Algunes matemàtiques: el Dr. David T. té permès $ 65 (el seu càrrec de 135 dòlars menys l'import no cobert de $ 70.00 = $ 65.00). Obté $ 15.00 de Frank i $ 50.00 de Medicare.
Per què és important la vostra explicació de beneficis?
Les oficines de metges, hospitals i companyies de facturació mèdica de vegades fan errors de facturació. Aquests errors poden tenir conseqüències financeres molestes i potencialment greus a llarg termini.
El vostre EOB és una finestra al vostre historial de facturació mèdica. Reviseu-lo acuradament per assegurar-vos que heu rebut el servei que es factura, l'import que heu rebut el vostre metge i la vostra part són correctes i que el vostre diagnòstic i el vostre procediment estiguin correctament indicats i codificats.
Per obtenir més informació sobre per què el seu EOB és important i sobre com trobar i evitar errors de EOB, llegiu-ne:
Per obtenir informació sobre com els metges, hospitals i companyies d'assegurances utilitzen codis en EOB i formularis de reclamació, llegiu:
Un consell del Dr. Mike: el vostre EOB ha de tenir un número de telèfon d'atenció al client. No dubteu a trucar a aquest número si teniu cap pregunta o dubte sobre la informació de l'EOB.