Sense una aprovació prèvia, el vostre assegurador no pot proporcionar cobertura
L'aprovació prèvia és un requisit que el metge obtingui l'aprovació del vostre metge abans de proporcionar atenció. Sense aquesta aprovació prèvia, el vostre proveïdor d'assegurances de salut no pot proporcionar cobertura, ni pagar els medicaments o l'operació, deixant-lo cobrir alguns o tots els costos de la seva butxaca.
Alguns asseguradors de salut requereixen una aprovació prèvia, també coneguda com a precreditació, per a determinats tipus de serveis assistencials, com ara cirurgia o visites hospitalàries .
Això significa que vostè o el seu metge han de posar-se en contacte amb el seu assegurador per obtenir la seva aprovació abans de rebre assistència, o bé l'assegurador no ho pot cobrir. No tots els serveis necessitaran una aprovació prèvia, però si teniu dubtes, és millor contactar amb la vostra companyia d'assegurances abans d'obtenir qualsevol tipus d'assistència sanitària.
També conegut com: pre-certificació. El concepte d'aprovació prèvia és molt similar al de l' autorització prèvia .
Hi ha diverses raons per les quals un proveïdor d'assegurances de salut requereix una aprovació prèvia.
1. El servei o medicament que sol·liciteu és veritablement mèdicament necessari .
2. El servei o medicament segueix les recomanacions actualitzades per al problema mèdic que està tractant.
3. La droga és l'opció de tractament més econòmica disponible per a la vostra condició. Per exemple, la Droga C (barata) i la Droga E (cara) tracten la vostra condició. Si el metge li prescriu Droga E, el seu pla de salut potser vulgui saber per què la Droga C no funcionarà igual. Si podeu demostrar que Drug E és una opció millor, pot ser prèvia autorització. Si no hi ha cap raó mèdica per la qual es va triar Droga sobre la Droga C més barata, el vostre pla de salut pot negar-se a autoritzar Droga E.
4. El servei no es duplica. Aquesta és una preocupació quan diversos especialistes intervenen en la seva cura. Per exemple, el metge de pulmó pot ordenar una TC de tòrax, sense adonar-se que, fa només dues setmanes, tenia un CT de pit que el metge de càncer havia ordenat. En aquest cas, l'asseguradora no autoritzarà el segon examen fins que s'asseguri que el metge de pulmó hagi vist l'exploració que va tenir fa dues setmanes i considera que cal un escaneig addicional.
5. Un servei continu o recurrent us ajuda realment. Per exemple, si ha estat tenint teràpia física durant tres mesos i sol·liciteu l'autorització durant tres mesos més, és la teràpia física que ajuda realment? Si fa un progrés lent i mesurable, els tres mesos addicionals poden estar preautoritzats. Si no està realitzant cap progrés, o si el PT està fent que se senti pitjor, el seu pla de salut podria no autoritzar altres sessions de PT fins que parli amb el seu metge per entendre millor per què creu que altres tres mesos de PT l'ajudarà.