Els pacients poden tenir més maneres d'obtenir una assegurança mèdica del que pensen
Com es pot assegurar que el tractament que necessito estigui cobert per la meva assegurança mèdica ? Conegui la seva pòlissa d'assegurança, entengui les seves opcions i parli amb el seu metge.
"Les persones fan la hipòtesi si el metge ho ordena, es cobrirà", diu JP Wieske del Consell d'assegurances assequibles, un grup de pressió de la indústria d'assegurances.
Els metges veuen la vostra condició a través d'una perspectiva mèdica, però, no des del punt de vista de l'assegurança.
Atès que veuen pacients que tenen una varietat de proveïdors d'assegurances, sovint no són tan conscients de la cobertura que ofereix una empresa o un pla determinat com els pacients són -o haurien de ser-.
Les polítiques d'assegurança estan orientades a una àmplia població, de manera que els articles coberts es basen en procediments mèdics estàndard per al pacient mig. Els pacients, tanmateix, tenen més alternatives -i més èxits- en la negociació dels costos i beneficis de salut que molts es donen compte.
L'efecte sobre la cobertura de l'acte de salut assequible
La Llei d'assistència econòmica, promulgada el 2010 (però majoritàriament implementada el 2014) va fer canvis radicals en les normes relatives a la cobertura d'assegurança mèdica, especialment en els mercats individuals i en grups petits.
Segons les noves regles, els plans de salut no poden excloure condicions prèvies o aplicar períodes d'espera de condició preexistents (tingueu en compte que aquesta regla no s'aplica als plans de mercat individuals o de grandiosos plans, el tipus que compra pel vostre compte, en lloc d'obtenir un empresari, però ningú no ha pogut inscriure's en un pla de mà d'obra privat des de març de 2010, o en un pla de mercat individual, des de finals de 2013).
Per tant, si esteu inscrivint en el pla del vostre ocupador o en comprar un pla nou en el mercat individual, ja no necessitareu preocupar-vos de tenir un període d'espera o d'exclusió per a la vostra condició preexistent.
A més, tots els plans no aprovats han de cobrir una llista completa ( però específica ) d'atenció preventiva sense cap repartiment de costos (és a dir, no ha de pagar cap altra cosa que les vostres primes), i tots els que no pertanyen, Els plans de grup individual i petit d'àvia també han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut de l' ACA sense límit de dòlar en la cobertura.
Tots els plans, inclosos els plans aprovats, estan prohibits d'aplicar els màxims de beneficis per a tota la vida en beneficis essencials per a la salut. Els grans plans col·lectius no han de cobrir els beneficis bàsics per a la salut, ni tampoc els plans de grup individual o de petit grup abuelo o avonhado. Però en la mesura que cobrin els beneficis essencials per a la salut, no poden reduir la seva cobertura en un punt determinat com a conseqüència d'un límit de beneficis per a tota la vida (els plans anònims encara poden tenir límits de beneficis anuals sobre els beneficis essencials per a la salut).
Totes aquestes disposicions han contribuït a garantir que les persones rebin menys denúncies de reclamacions del que van fer en el passat. Però cap política cobreix tot. Les asseguradores encara rebutgen les sol·licituds d'autorització prèvia i les reclamacions encara es deneguen En última instància, és responsabilitat de cadascun de nosaltres assegurar-se que entenem quina és la nostra política, què no cobreix, i com apel·lar quan un assegurador no cobreix alguna cosa.
Què fer quan un procediment o prova no està cobert
Pregunteu sobre alternatives: una prova o un tractament similar que estigui cobert per la vostra assegurança sigui tan efectiu com un que no?
Parli amb l'oficina del seu metge: si haurà de pagar de la seva butxaca perquè el seu procediment no està cobert per l'asseguradora, parleu amb l'oficina del seu metge per veure si pot obtenir un descompte.
En general, és millor parlar amb un gerent d'oficina o treballador social que el proveïdor mèdic. L'èxit és encara més probable si parleu amb algú personalment, en comptes de fer-ho per telèfon, i no pren cap resposta per a la primera ronda, d'acord amb la dotació nacional per a l'educació financera.
Recurs al proveïdor d'assegurances : pregunteu al metge dels codis mèdics dels procediments recomanats i investigueu el procés d'apel·lació de la vostra companyia d'assegurances. Si el vostre pla de salut no és extensiu (és a dir, va entrar en vigor després del 23 de març de 2010), la Llei d'Assistència Accesible requereix que s'adhereixi a les noves regles per a un procés de revisió intern i extern.
Investiga els assaigs clínics: si ets candidat a un assaig clínic, els seus patrocinadors poden cobrir el cost de moltes proves, procediments, receptes i consultes mèdiques. La seva companyia d'assegurances pot negar la cobertura del mateix assaig clínic, però no pot discriminar-se per participar en l'assaig clínic i ha de seguir cobrint l'atenció rutinària a la xarxa (és a dir, l'assistència no experimental) mentre participa en el procés clínic judici Aquests requisits són part de la Llei d'Assistència Econòmica. Abans de 2014, quan l'ACA va canviar les regles, les asseguradores de molts estats podrien negar tota la cobertura mentre un pacient participava en un assaig clínic. Això ja no es permet, gràcies a l'ACA.
Obteniu una segona opinió: un altre metge pot suggerir tractaments alternatius, o bé pot confirmar el consell del vostre metge principal. Molts proveïdors d'assegurances paguen per opinions secundàries, però comproveu amb la vostra per veure si s'han de seguir alguns procediments especials. El vostre metge, amics o familiars de confiança, hospitals docents universitaris i societats mèdiques poden proporcionar-vos noms de professionals mèdics.
Si falla tot, suggeriu un pla de pagament: si el tractament és essencial i no està cobert per una assegurança, consulteu al vostre despatx per treballar amb vosaltres per pagar la factura durant un període de temps.
> Fonts:
> Centres per als serveis de Medicare i Medicaid. Centre d'Informació al Consumidor i Supervisió d'Assegurances. Preguntes freqüents sobre la implementació de la Llei d'assistència econòmica-Set 15.
> Departament de Salut i Serveis Humans. Decisions sobre el pla de salut que apel·len.
> HealthCare.gov. Drets i Proteccions d'Assegurança de Salut. Plans de salut admesos.
> Conferència Nacional de Legislatures Estatals. Assumptes obligatoris d'assegurança mèdica i lleis estatals. Actualitzat el desembre de 2015.