De vegades vostè guanya, i el seu pla de salut ha de pagar tota o part de la seva reclamació
Pot ser que tingueu una negació de reclamació d'assegurança mèdica quan feu servir un servei mèdic. Afortunadament, hi ha rutes disponibles per disputar denegacions de reclamacions, incloent-hi l'ajuda del govern en molts estats.
En general val la pena lluitar contra la vostra negació. De vegades, l'assegurador es lliurarà i pagarà la vostra reclamació per evitar les despeses de tramitació d'un recurs.
De vegades, les vostres protestes revelaran i anul·laran un error que l'assegurador hagi fet. I, sovint, una combinació de tots dos produirà almenys un pagament parcial.
Prevenció
La millor manera d'evitar un problema de reclamació és evitar una disputa en primer lloc.
Això farà una mica de treball de la vostra part: ha de llegir la seva política i entendre el que cobreix i no cobreix abans de rebre el tractament. Presteu especial atenció als procediments i tractaments que requereixin l'aprovació prèvia de la vostra asseguradora. Si no aconsegueix aprovació prèvia, és possible que la vostra atenció no estigui coberta.
Avisa al teu metge sobre el que està cobert per la teva política i intenta assegurar-te que sap quan cal una aprovació prèvia. El seu metge s'ocupa de molts pacients i companyies d'assegurances de salut, de manera que no es pot esperar que estigui tan familiaritzada amb el seu pla de salut com amb la seva història clínica.
Si està inscrit en un PPO o HMO , assegureu-vos que enteneu la política del vostre pla de salut sobre l'ús de proveïdors de xarxes.
Si es troba en un HMO, no estarà cobert per cap servei relacionat amb la salut fora de la xarxa HMO a menys que necessiti algun tipus de procediment que no estigui disponible a la xarxa. Haureu de rebre l'aprovació prèvia de l'HMO per aquests serveis. El mateix s'aplica a la vostra PPO, és probable que pugueu sortir de la xarxa, però tindreu importants despeses de butxaca .
Si hi ha alguna cosa a la vostra pòlissa que no entengueu, truqueu a la línia de servei al client de la vostra planificació de salut i sol·liciteu una explicació.
Una vegada que presenteu una reclamació o heu demanat una aprovació prèvia d'un tractament, mantingueu tots els registres: factures del proveïdor, explicacions dels avisos de beneficis de la vostra empresa d'assegurances i tota la resta de correspondència, en una carpeta o paper, retallats, perquè pugueu revisar-los d'una ullada si és necessari.
Si es denega la reclamació
Comenceu per revisar el vostre fitxer de paperassa. A continuació, truqueu a la línia de servei al client de la vostra planificació de salut. Sovint, es poden aclarir les negacions equivocades en aquest nivell. Assegureu-vos de prendre notes de totes les converses telefòniques, inclosa la data i l'hora de la trucada, els noms de les persones amb qui parleu i el que s'ha parlat.
Apel·lacions formals
Si parlar amb un representant del servei d'atenció al client no funciona, és possible que hagi d'augmentar a un recurs formal per escrit.
La seva pòlissa d'assegurança detallarà la documentació que el vostre pla de salut requereix que envieu. Podeu proporcionar una gran quantitat d'informació per escrit, incloses les còpies de factures, el nom del vostre proveïdor de salut, l'adreça i el número de telèfon i la declaració del vostre metge sobre el motiu pel qual el vostre tractament ha estat o serà necessari.
Molts plans de salut tenen diversos passos en el procés d'apel·lació. Si es denega el vostre recurs inicial, és probable que tingui recursos addicionals disponibles. Tot el procés d'apel·lació s'ha de resumir en el fullet de beneficis que heu rebut del vostre pla de salut.
Comentaris independents
En molts estats, podeu demanar a l'oficina del comissari d'assegurances d'estat que realitzi una revisió independent de la vostra disputa. Aquest pas es pren generalment després d'iniciar el procés de recursos interns del pla de salut.
Per obtenir informació sobre una revisió independent, consulteu el vostre fulletó de beneficis del pla de salut (a vegades anomenat "Evidència de Cobertura"), que en alguns estats està obligat a informar els membres del pla de salut sobre les opcions de recursos externs al pla de salut.
Un altre recurs important és el departament o agència d'assegurances de l'estat.
Arbitratge
Alguns plans de salut ofereixen arbitratge, en què un tercer independent revisa la disputa i recomana un resultat. Tant si la decisió de l'àrbitre és vinculant depèn de l'estat i del pla de salut.
Si l'arbitratge s'ofereix sota un pla de salut proporcionat per l'empresari, la llei federal diu que no es pot cobrar per usar-lo.
Estigui organitzat i persistent
Com més informació tingueu, més probabilitats tindreu per guanyar l'apel·lació de denegació de reclamacions. Creeu una ruta de paper mantenint el següent:
- la vostra pòlissa d'assegurança mèdica
- còpies de les lletres negatives del vostre pla de salut
- còpies de qualsevol correspondència entre vostè i el seu pla de salut, o entre el vostre metge (com el metge, l'hospital o el laboratori) i el pla de salut
- notes detallades de converses amb el vostre pla de salut
- còpies de correspondència amb el departament d'assegurances estatals
Si obteniu la vostra assegurança mèdica a través del vostre empresari, haureu de comentar la vostra situació de reclamacions amb l'administrador de beneficis de la vostra empresa, que pot tenir alguna influència en el vostre pla de salut.
Més informació
La Fundació Família Kaiser proporciona un esbós del procés de revisió externa per a cada estat.
També podeu obtenir més informació del departament d'assegurança mèdica estatal.
Aquest article va ser coautor de David Fisher, un escriptor independent amb seu a Bend, Oregon. A més d'escriure i editar, ha treballat com a assessor financer i ha tingut llicències d'assegurances en diversos estats.